口罩下的检阅：医改十七年再复盘

马京雪

口罩下的检阅：医改十七年再复盘原创饭统戴老板 2020-03-20 00:10:18

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行业故事 -No.31

口罩下的检阅：医改十七年再复盘

作者：李墨天

支持：远川研究医药组

2005年冬天，冰城哈尔滨搞出了一个大新闻：75岁的老人翁文辉患淋巴瘤入住哈尔滨医科大学附属第二临床医院，最终因医治无效逝世。在医院的两个月，翁文辉花了550万元医疗费。

哈医大二院地处市郊，去看病的多是农民，一度被称作“屯子医院”。但在翁文辉住院的67天里，光是住院费每天平均就要花2万，还购买了400多万元的药品。而根据病历单显示，专家前后为他进行了1180次“会诊”，平均每天20次，甚至在他去世后医院还开出了两张化验单[2]。

事情越闹越大，直接升级成卫生部牵头的联合调查，哈医大二院的财务出纳王丽丽随即被抓获：在2003年到2005年近三年里，她利用记账报账的机会贪污公款970万元，还给丈夫开了家医疗器械公司。后来，监察部门又从哈医大二院挖出了五件贪污大案，消息传出，举国哗然。

处于舆论漩涡中的哈医大二院，各科室收取的药费与奖金直接挂钩，翁文辉的收费单上，前一天输了94次血，第二天又输了106瓶生理盐水和20瓶葡萄糖[2]。2006年4月，卫生部通报哈尔滨天价医药案，院长书记双双被撤职，一年后，王丽丽被判处死刑，缓期两年执行。

那段时间，恰好是老百姓看病最痛苦的阶段，过度医疗层出不穷、以药养医屡禁不止，医保远未做到全民覆盖。而在同一年，本该在“十七大”前夕交卷的医改方案越改越复杂，又是启动全民讨论，又是全球征集意见，一直到了2008年11月，医改方案才向全民发布征集意见。

几天后，央视做了个节目，在黄金时间播出，主持人白岩松对着医改方案说：“都是中国字，连在一起却没太读懂。”

尽管方案并不完美，中国医疗体系仍然挽起裤腿，踏上了汹涌暗流中的第一块石头。这种背水一战的急迫其实来源于2003年的SARS，在那场席卷大江南北的疫情结束后，中央政府开始审视医疗卫生领域的长期欠账，政府卫生支出骤然提升，开始强渡这条难以轻易跨过的河。

17年后，中国医疗体系在新冠肺炎的疫情中，迎来了一场大考。疫情爆发后，中国医疗系统迅速进入战时状态，几乎所有的大型三甲医院都被紧急动员，最高峰时30个省市自治区有42481名医务工作人员前往湖北前线支援。这4万多人队伍，是中国医疗体系里的精华和尖子。

这是一次口罩下的检阅，也是一次对十七年医改成果的复盘。

01. 荆棘之路：非典之后的变革

2003年非典过境，国内医疗体系猝不及防。

彼时，鼠疫、天花这样的烈性传染病早已离我们无比遥远，肝炎和肺结核等普通疾病又不足以威胁到城市的运转。在创收压力下，很多综合医院取消了运维麻烦、利润微薄的感染科，这导致在疫情紧张期间，非典病人送进综合性医院后，由哪个科室收治都成了难题。

而从1978年到非典爆发的2003年，也正是医疗卫生支出急剧下滑的时期。在“深化市场经济改革”的大旗下甚至喊出了“建设靠国家，吃饭靠自己”的口号，而拿到尚方宝剑的医院纷纷解放思想，以药养医为代表的创收手段层出不穷，为日后的医疗乱象埋下伏笔。

直到非典给中国经济踩了一脚刹车，问题才被重视。在新一届政府的主导下，医改迅速上马，尽管参与各派时有争论，但在大多数领域的诉求都是相同的，比如在药品与医保层面，大家目标都是“降低药价”和“全民参保”，只不过在具体实施路径上，各个派别会有所分歧。

因此随后几年，药品降价和全民医保也是推动最快、成果最明显的两项改革。

医改启动后，最先提上议程的就是以药养医问题。顶层文件还在酝酿之时，敢想敢干的南京市率先宣布对全市200家医院药房进行托管改革：药房所有权归医院，但经营权转交给医药流通公司，上到医院院长下到采购员都无权插手购药，切断药品销售与医生之间的利益链条。

政策公布，雨花台中西医结合医院的十多个药房工作人员，联名反对托管改革，甚至有人给院长打电话，“你要是搞药房托管，我抱着你从五楼跳下去[1]。”托管前，这家医院最多一天有3011个医药代表在走廊排队，医院不得不把每周四定为“医药代表接待日”。

而这仅仅是当地一家区级医院，全国其他医院的情况可想而知。

随着试点推进，政策设计本身的缺陷也逐渐暴露：虽然药房被托管，但接管的医药公司要保证医院收入不减少，药品销售的40%还要返还给医院，加之试点医院本就是规模很小的一二级医院，导致医药公司为了盈利必然低进高出，最终没能达到减少药品加成、降低药价的初衷。

2006年后，南京的托管改革试点到鼓楼医院、市一医院等三甲医院，一家医院的药品销售就抵得上100家一二级医院。抱着“肥水不流外人田”的心态，南京卫生行政部门成立了“药品集中托管中心”，负责全市9家大医院的药品采购，把活揽全在了自己手里。

看似医药分离，实则政企不分，改革又折了回来。类似的试点政策在全国只多不少，却总在执行中被带偏，作为“总院长”的卫生部门不愿牺牲医院利益，“医药分离”最终只停留在文件上。而同一时期，药品审批大跃进，刚降下去的药价又被曲线救国地抬了上去。

药品降价遇到一些挫折，但全民医保却势如破竹。2009年新医改前后，是药就批的药监局局长郑筱萸被枪决，学术范十足的陈竺接任卫生部长，财政支出开始着重投向基层。随后几年，95%的国民被纳入医保，卫生总费用中个人支出比例不断下降，是新医改立竿见影的成果。

不过全民医保也带来了新问题：2011年开始，医保支出超过收入，开源节流势在必行。

好在中国最不缺的就是“模式”，这次登上舞台的是福建三明。在新医改启动之时，提前进入老龄化的福建三明市医保资金已经严重穿底，2011年8月，有多年财贸和药监工作经验的詹积富担任副市长，借着全国医改浪潮，这个福建小城以每月一个文件的速度开启了“三明模式”。

文件背后的核心则是，在卫生部的基本药物制度的基础上，用“两票制”消除流通中的回扣环节，压低药价；同时，把城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合，砍掉管理成本；另外，医生工资实行工分制，以缩小科室间的工资差距。

三明医改上马一年，医保基金的亏空就被抹平，药费在两年时间里从9亿直接下滑到5.7亿，詹积富一战成名。2014年，全国各地已经有超过160批人员到三明考察医改工作，是否要推广到全国，已经无需讨论了。

很快，尚有争议的“三明模式”被新闻联播和焦点访谈轮番报道，由决策部门推向全国。2018年3月，“超级医保局”横空出世，医药价格、招标采购以及医保支付标准统合在了一个部门。人社部和计生委分管的三类医保也被归口到“超级医保局”的职责范围。

2016年3月，三明医改登上新闻联播

放大到国家层面后，政府面对药企的议价能力明显增强，原本涉及多方利益的“神药”也在一夜之间成为过街老鼠。在医保资金紧张的大背景下，各部门的行动空前统一，毕竟以前只是老百姓觉得药太贵，现在财政部也觉得药价有点高。

2013年底，首先来三明调研的不是卫生部门的官员，而是财政部副部长王保安，问题的严峻可见一斑。不过官方报道里，只提到沿袭三明模式的医改成果卓著：医保压力缓解，药品大幅降价，医生收入提高，患者赞不绝口。翻译过来就是：一桌麻将，四个人都赢钱了。

但无论如何，医保的全民覆盖和药品降价，是医改十多年取得的实打实的成绩，无人可以否认。但医改之后，公立医院的医生工作压力加大，医患关系难以缓解也是不争的事实。一些改革触及到庞大的既得利益体系，也往往因“条件不成熟”和“需要进一步研究”无疾而终。

长久以来，朝堂和江湖上对于医改的路线问题形成了截然不同的两派：一派是经济学家和媒体组成的“市场机制派”；一派以北大教授李玲为代表，主张政府调控为主的“政府主导派”。尽管双方针锋相对、频频交手，但在大多数层面，两者的诉求其实并没有太多差别。

他们之间最主要的分歧，集中在一个缠绕着中国医改多年的问题：是做大做强公立医院，还是全力发展民营医院？

02. 宿迁浮沉：卖光式医改的困境

探讨这个问题，绕不开一个城市：江苏宿迁。

2003年，江苏小城宿迁在明星市委书记仇和的带领卖光了当地全部医院，从三甲级别到乡镇卫生院一个不留，就连当地最大的公立医院——宿迁市人民医院也以7000万元的价格，卖给了上市公司金陵药业。不久后，宿迁医改以“卖光式医改”的称号响彻全国。

宿迁的实验成为了一个风向标，对它的褒贬也开始关系到公立医院改革的路线问题：市场做主，还是政府当家？

按照官方的说法，宿迁医改两年，人均门诊费用、平均住院日等硬指标全面下降，医院收入迅速攀升，非卫生技术人员占比持续下滑，还顺便解决了公立医院难以根治的顽疾——红包和回扣。在当时崇信西方经济模式的氛围中，媒体和学者对宿迁医改也是褒奖居多。

直到2003年8月SARS结束后，卫生部委派3名官员到宿迁展开调查，宿迁医改的二号人物、时任卫生局局长的葛志健收获了一句可以载入医改史册的批评：“你还是不是一个卫生局长[6]？”紧接着，李玲率课题组前往宿迁，得出了“老百姓医疗负担反而加重”的结论。

SARS平息后，中央开始自上而下梳理医疗卫生体系中的漏洞，在疾控中心和卫生体系上大局投入，并开始针对新一轮医改筹划”“顶层设计”，政府主导的声音全面盖过市场派，卫生部下属的《医院报》抛出“市场化非医改方向”的论调，市场派的声音几近偃旗息鼓。

宿迁医改的思路在于“管办分离、医卫分家”，即卫生部门交出医院所有权，只当裁判不当运动员，让看不见的手来促进公平。仇和曾与周其仁有过一次对谈，道出了“卖光式医改”的本质原因：宿迁实在穷，财政投给医疗的钱杯水车薪，不如把这个包袱交给市场[6]。

宿迁GDP常年位于江苏省尾部，卖光式医改的确减轻了财政压力。然而阴差阳错的是，非典过后，国家对医疗机构的投入开始大幅增加，没有一个公立医院的宿迁成了被遗忘的孤岛。以新医改起步的2009年为例，宿迁医疗系统拿到的财政补贴只有45.9万元，占江苏省的0.06%[1]。

改制之初，民营医院一度“形势一片大好”：当时，宿迁政府允许医院改制后申请“非营利性医疗机构”备案，享受税收和土地政策优惠。但非营利性同时也意味着股东不能分红，2000年，新成立的钟吾医院接洽了20多位投资人，皆因“回报难以预计”放弃投资。

而长时间内，民营医院从地方财政得到的支持，仅为宿迁政府划拨的“奖金”，比如2010年，宿迁市人民医院拿到了综合考评第一，荣获奖金15万元。

宿迁模式的结局充满讽刺：随着新医改方案出台，针对公立医院的8500亿天量补贴呼之欲出，宿迁政府又打算买回当年7000万卖掉的宿迁市人民医院，报价超过10亿，却仍被控股的金陵药业被拒绝，不得不在2014年掏出了20亿，再建了一座公立医院。

新医院耗时三年完成，最终花费了26亿元。

按照顶级三甲医院的规模设计，床位2000张。当地的民营医院普遍陷入焦虑，担心政府能否对亲儿子和干儿子一视同仁。而在医院试营业前夕，宿迁模式的操盘手仇和与葛志健相继落马。仇和在忏悔书中这样评价自己：“光环笼罩，头脑发热，作风独断专行[19]。”

耗资巨大的宿迁第一人民医院，2017年

宿迁的试验后，公立医院的改革进入漫长的拉锯战，庙堂之上对政府主导和市场机制的博弈也未曾停歇，被誉为最难啃骨头的公立医院改革，仍然方向不明。

之后的文件里，最明确的思路就是花钱、就是投入，但怎么花、谁来花却不甚明确。在中国，泾渭分明的对立往往都会在漫长的拉锯中被搅成一锅名为“深水区”的浑水，正如前卫生部某位领导对医改方向的措辞：既要坚持政府主导，又要引入市场机制。

而在“既要又要”的胶着中，中国西南的一家医院却为迷茫中的公立医院改革指出了一条方向——它一直被高层忌讳和避免，却被无数基层三甲医院拥护，也在很大程度上勾勒了如今的中国医疗版图。

03. 华西样本：超级之外有超级

国务院打脸宿迁的同一年，新华社发了一篇文章，叫《全国人民上协和》。

记者在文章中这样描绘了北京协和医院的一幅景象：门诊大楼外，“出租躺椅”的小卖部生意兴隆，号贩子人头攒动，14元的专家号最高能卖到500元。而协和附近的几家医院，候诊大厅过了午后就空空荡荡，周边的社区诊所更是一天只能收治一两个病人[12]。

北京协和医院的排队人群，2012年

在SARS期间，群众和患者崇信大型公立医院的观念达到巅峰。当时，北京政府曾安排一些二级小医院承担接诊任务，但由于多年来对传染科的投入匮乏，一些中小医院在呼吸道疾病、重症抢救上捉襟见肘，不被病人信任，一度出现患者拒上急救车，企图跳窗逃跑等事件。

全国人民上协和的背后，是老百姓对优质医疗资源的用脚投票，也是中国公立医院大跃进式跑马圈地的一个缩影：凭借着公立医院充裕的现金流，优先激励医务人员、升级医疗设施，再依靠病源优势获得更多的收入，最终滚雪球般自我强化，让大型三甲医院越来越强。

而这条“先做大、再做强”的发展样本的奠定者，来自另一家“协和”——华西医院。

1937年，中央大学、燕京大学等高校内迁成都，与当地的华西协合大学联合办医，成为如今华西医院的前身。在之后很长的时间里，华西医院都是一家典型的“三无医院”：无国家重点学科、无国家重点实验室、无两院院士。

1993年底，华西医院的胸心血管外科主任石应康担任院长，并开始大刀阔斧的改革，从医生薪酬体系、到医疗设施投资、再到科研架构，石应康的每一步几乎都抢在了医改的前面[14]。

1994年，借着南巡讲话的东风，石应康在年度计划里写到，“用绩效考核干部的能力，用激励机制调动职工的积极性”，在那个绝大多数医院还在思考“该不该赚钱”的年代，石应康一边对医务工作者实施内部股份制，一边花重金全国挖医学博士，用高额激励代替了大锅饭。

紧接着，石应康预见到了人口大省四川未来对医疗资源的迫切需求，便重金聘请设计团队，重新制定院区的扩建规划。同时，华西医院的医疗设备水平在90年代后就开始领跑全国，最有先见之明的一点是，在中国私家车还是稀罕玩意的时候，华西就设计了地下停车场。

华西医院鸟瞰，2015年

世纪初的10年，华西疯狂扩张，一跃成为“全球单体规模最大的医院”，以至于媒体给石应康送了一个“砖头院长”的诨号。但在患者眼里，已是庞然大物的华西医院依然一床难求。

华西医院出动直升机转移脑梗病人，2018年

随着医保的逐步覆盖，华西医院几乎承接了中国西南绝大部分的疑难病患，基层病人也被“虹吸”到了华西。有了巨大的诊疗量，就意味着充足的样本，以及更多发现疑难病例的机会，这些都是高质量医学研究的富矿，进一步吸引医学人才络绎而来。

2008年汶川地震期间，来自全国各地的几十家医疗团队聚集在华西，把石应康的声望推到了顶峰，也在每个公立医院院长心中种下了一个“华西梦”。

但华西高光的背后，却是超级医院对周边医疗资源的强势挤占。一边是华西医院门庭若市，开着直升机运输重症患者，一边是乡镇小医院门可罗雀，基本收支都无法平衡。所以2009年新医改启动，公立医院的扩张遭到批判，此后近十年，顶层对医院规模的限制有增无减。

但政令之外，公立医院心照不宣的维持着两脚油门一脚刹车的节奏，一个个庞然大物拔地而起。

在另一个人口大省河南，郑州大学附属第一医院几乎复刻了华西医院的崛起之路：从千金求将、加床盖楼，到顶级医疗设备一应俱全，郑大一附院用10年时间走完了华西医院的的20年征途，从一个省内的二流医院，直接跨越到了收入过百亿、床位上万张的“宇宙最大医院”。

郑大一附院鸟瞰，2018年

郑大一附院的发展史，几乎是华西发展史的复刻，简单来说就是三点：一是给予医务人员高激励。二是大手笔投资医疗设施设备。三是以充足病源驱动医学研究。当然，缔造郑大一附院的，也有一个类似石应康的灵魂人物，他就是从1984年就在这家医院工作的阚全程。

但这种“超级医院”对周边地区的医疗资源、患者和医疗费用三者形成了强大的虹吸效应，让本来已经很不平衡的医疗资源分布更加不均匀。2015年河南两会期间，人大代表阚全程在发言时，有省领导当场向他喊话，“拉乡镇的兄弟医院一把，让老百姓能在家门口治大病。”

中国医改的复杂性在于：庙堂之上，卫健委是公立医院的亲妈，也是财政包养医院的支持者；人社部恰好相反，对医院扩张始终警惕；发改委操刀医改，哪边都不好得罪；财政部负责掏钱，哪边都是无底洞，而江湖之下，老百姓既要物美又要价廉，还得态度好。

对于医疗服务来说，廉价、便利、高水平，组成一个不可能三角，因此天然地无法满足所有人的需求。但在非典结束后的十多年里，“公立医院+全民医保”成为中国平价医疗体系中最重要的两个角色。即使“超级医院”最强力的反对者，也不得不承认这一点。

而市场机制派寄予厚望的民营医疗体系，这些年做的究竟怎样呢？

04. 水至深处：医疗供给改革的困局

2013年，一篇自称“医疗从业者”所著文章在互联网广为流传，作者高举市场化大旗，在结尾写到：卖掉协和医院，是中国医改成功的开端。

但没过多久，中国青年报以政府主导派的视角发文回击：《卖掉协和将是新医改的失败》。一个官方背景的媒体出面反驳一篇网文，实属罕见。大概是因为“卖协和”的争论又一次捅出了那个核心问题：中国的医疗到底有没有过市场化？到底需不需要市场化？

从1978年改革开放，到2005年宿迁医改被打脸，是主流学界认可的中国医疗“市场化”的时期。这27年里，全国卫生总费用增长了77倍，居民个人卫生支出增长了200倍。但同期，医院数量仅增加了101%，医生数量增加了88%[6]，有些年份甚至在下降。

这背后是政府派也不得不承认的问题：医生的供给并没有市场化。

即便在宿迁模式里，医生的供给也受限于“管办合一”的体系：院长招聘医生受到编制规定、招考制度规定等多方面的限制，甚至考什么也要由地方人事主管部门决定。医生的考评、职称则与公立医院紧紧挂钩，换句话说，一旦医生离开公立医院，便意味着职业生涯的断崖。

2010年，权威部门曾推出了一个对社会资本友好的文件：《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》。4年后，《促进健康服务业发展》的出台，把社会办医上升到了产业政策高度。2019年，超级重磅《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》面世。

但在中国，很多行业的“大力发展”，最终都逃不过“先污染后治理”的规律：决策层期待中的良性市场参与主体出现的太晚，太少，民营阵营中只有武汉亚心、厦门长庚、北京和睦家等少数几支独苗勉强能拉出来做代表，反倒是邪恶的“莆田系”却遍地开花。

此后，改革思路由花钱转向治理，开始推行“分级诊疗”与“多点执业”，一边引导患者有序就医，下沉就医，一边打通医生自由流动。但在实际落实中，大医院医生本就工作量剧增，小医院医生没机会出去，多点执业搞不下去，分级诊疗也是向下容易，向上困难。

从表面上看，截至2018年底社会办医疗机构数量达到45.9万个，占比46%；社会办医院数量达到2.1万个，占比63.5%。数量虽多，但基本上都集中在口腔、眼科、皮肤等专科领域，大型综合医疗机构少，有名的更少，这导致民营医院在老百姓心目中的存在感并不强。

尤其对老百姓来说，无论市场机制有多少优点，超级公立医院都是患者在死亡面前的最后选择。

而在追赶公立医院的路上，民营医院体系愈发力不从心。医疗是一个资本密集行业，投建一个大型综合医院，平均每张床位的投建成本已经在50万元甚至100万元以上，一个县级综合医院的投入就需要10亿元以上，这使得很多社会资本只能龟缩一隅投建专科医院。

中国社会办医的江湖中，一直有“四大”的说法：华润系（华润医疗+华润健康）、中信医疗健康产业集团、北大医疗产业集团和上海复星医药集团。这四大办医力量背后都是富可敌国的央企和大型民企，但面对动辄几十亿的投入，仍然力不从心，建树有限。

民营医疗体系发展的长期困境，并没有削弱市场机制派的持续努力。2019年6月12号，十个部委发布了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，其中明确提出：各地要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。文件一出，一石激起千层浪。

但6个月后，似乎即将进入发展快车道的社会办医，以及可能被迎来“限制”的公立医院，突然遭遇了一场无法事先预知的疫情检阅。

05. 紧急动员：一场突如其来的检阅

在这场抗击疫情的战役中，大型公立三甲医院起到了“中流砥柱”的作用。

湖北几乎所有的公立医院的医生，都冲在了抗击疫情的最前线，其中金银潭、协和、同济、中心医院等医疗机构的情形更是牵动无数中国人的心。在压力最大的1月底2月初，大量医生坚守岗位，甚至在缺乏防护用品的情况下继续工作，涌现了无数可歌可泣的故事。

而在各省支援湖北的大调兵中，全国各地的公立“超级医院”们更是“召之即来，来之能战”，甚至出现了“东齐鲁、西华西，北协和、南湘雅”四大公立医院会师的情景。在支援湖北的几百只医疗队和4万多名医护人员中，大部分都来自军方和公立医院。

民营医院并非没有参与抗疫。根据中国非公立医疗机构协会统计[11]，民营医疗机构先后有259个医疗队共计3984位医护人员前往湖北支援。但由于民营医院在学科设置上的短板（专科多，规模小，呼吸科配置几乎没有），他们发挥的作用跟公立医院无法相比。

毫无疑问，在这场口罩下的检阅中，公立医院是最令人敬佩和称赞的方阵。

医改这种宏观大命题，一人拍板已经很少见了，两派拉锯各自找论据说服决策层是常态。而公立医院们在地震、雪灾、疫情这种重大公共事件前的表现，会反过来会巩固和增强它们的支持力量。不难判断在这次疫情过后，对公立医院的“限制”恐怕会遇到诘问和反思。

重大的公共事件，一方面是几代人共同的国民记忆，一方面也是影响改革路线的外部因素。即使再完美的顶层设计，遇到诸如亚洲金融危机、SARS、汶川地震、动车事故这样的突发事件，也会调整甚至改道。多数行业的改革路线，其实就是这样一点点塑造出来的。

湖北几十万医护人员和全国4万多名支援前线的医生，都是这场抗疫中的英雄，他们向我们展示了令普通人动容的奉献精神。而在他们背后，全国更是有超过1000多万名医护人员。在老龄化即将袭来的现在，不管是来自公立还是民营，他们都是中国最宝贵的资产。

无论未来是什么样的政策导向，保护好他们，解决好他们的后顾之忧，才是有利于人民福祉的正确选择。

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