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庞安常辛温发汗加凉药 庞安时，字安常,北宋名医，约生活于公元1042——1099年，与苏轼、黄庭坚同时，《宋史》有《庞安时传》。传中称其为蕲州蕲水人，“儿时能读书，过目辄记。父世医也，授以脉诀，安时曰：‘是不足为也’。独取黄帝扁鹊之脉书治之，未久已能通其说，时出新意，辩诘不可屈。父大惊，时年犹未冠。”庞安时以聪明的天资、世医的家传，再加以勤奋好学，“为人治病，率十愈八九”。其著作《难经解义》《本草补遗》《验方集》等，皆已失传，独有《伤寒总病论》一书传世。 《伤寒总病论》六卷，刊行于公元1100年。卷一叙述六经分证，计有叙论、太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证、两感证、三阴三阳证；卷二论述汗吐下温灸等伤寒病的治疗方法，计有可发汗证、不可发汗证、四逆证、和表证、可下证（血证附）、不可下证、可水不可水证、可吐不可吐证、可灸不可灸证、可火不可火证、可温证、火邪证；卷三辨析伤寒疑似证，计有结胸证、心下痞证、阳毒证、阴毒证、狐惑证、百合证、痉湿暍证、发汗吐下后杂病证、伤寒劳复证、阴阳易证；卷四有暑病论、暑病表证、《素问》载五种暑病、时行寒疫论、时行寒疫治法、圣散子方、斑痘方论、温病发斑治法（附小儿证）；卷五有天行温病、辟瘟疫论、青筋牵证、赤脉费证、黄肉随证、白气狸证、黑骨温证、温病哕方论、黄病、伤寒感异气成温病坏候及疟证、坏病别行方、小儿伤寒；卷六是伤寒杂方、妊娠杂方等内容。 庞安常论述诸温皆属于伤寒，提出邪伏少阴说。庞安常继承《伤寒例》学说，将其中多种外感热病的有关内容，收入其所著《伤寒总病论》中，并广集前贤有关外感热病的论述，如华佗所著“胃烂斑出”，《素问》的五脏热病，《千金方》的青筋牵、白气狸等等，对这些古代病证深入探讨，并予以新的阐发。庞氏认为，众多热病“其病本因冬中寒，随时有变病之形态尔，故大医通谓之伤寒焉。其暑病、湿温、风温，死生不同，形状各异，治别有法。”庞氏还提出邪伏少阴说，他认为：“伏气之病，谓非时有暴寒而中人。伏毒气于少阴经，始虽不病，旬月乃发，便脉微弱，法先喉痛似伤，吹（次）则下利喉痛 [1]。”庞氏的邪伏少阴说，应来自对临证的观察，并说明伏气外发无太阳表证，起病即能见到少阴病的证候。其后朱肱发展此说，提出病不必起于太阳。 庞安常在搜集前贤关于温热病证治理论的过程中，受《千金方》的启发，在《伤寒总病论》中提出：“四时自受乖气，而成府脏阴阳温毒者，则春有青筋牵，夏有赤脉费，秋有白气狸，冬有黑骨温，四季有黄肉髓，治亦别有法。”庞氏这种四时新感温毒说和结合季节、脏腑命名温热病的方法，发展了《伤寒例》的“伏寒温病”说，对后世温病学当有所启发。但庞氏所论为新感温毒。温毒和温病在古代均属于广义伤寒的一种病证。 庞安常《伤寒总病论》云：“四种温病，败坏之候，自王叔和之后，鲜有明然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下。”“温病若作伤寒，行汗下必死。”因此，他在所著《伤寒总病论》中，详列各种温毒、热病、暑病及发斑庖疹的证候和方药，并博采前贤治外感热病的方剂，药多寒凉，其方治对后世颇有启发。 《伤寒总病论》论温病的“足胫冷”，辨治颇具特色，庞氏说：“愚医昧于冷热之脉，见足胫冷多行四逆辈，如此医杀者不可胜计。湿温脉小紧有如伤寒，但证候有异，数进白虎则径自温而差者。”这实际上是阐发了仲景“热在骨髓，寒在皮毛”、“热甚厥深”的思想。 庞安常提出随着时代的发展，会产生一些古代所未见的热病，而古代已有的热病，其致病之邪毒亦可变异、发展。他说：“瘟疫之病，《周官》不载；斑疮豌豆，始自魏晋；脚气肇于晋末。故知年代近季，天灾愈多，用药愈费也。”庞氏认为天灾多的原因，与今人嗜欲无穷有关。并说：“古今虽有治法而不详备，疑是当时毒热未甚，鲜有死者耶。近世此疾，岁岁未尚无也，甚者夭枉十有五六。虽则毒气内坏不治，因医为咎又大半矣。”庞氏关于疾病种类可以变化、发展的观点，是难能可贵的。也就是说，仲景时代的伤寒病，或与宋以后有所不同，这个见解启发了后世学者的思路。 庞安常对后世最具启发意义的贡献，在于他吸收韩祗和辛凉解表经验，并进一步将仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤中加上寒凉药，变辛温解表之方为辛凉解表之剂，避免了韩祗和“发汗解表全不取仲景方药”的做法，使古方得以新用，也使仲景的伤寒学术得以继承发展。庞安常在《伤寒总病论》“叙论”中说：“桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜加黄芩也。自夏至以后，桂枝内故须随证增加知母、大青、石膏、升麻等辈取汗也。若时行寒疫，及病人素虚寒者，正用古方，不在加减矣。” 《伤寒总病论》“可发汗”条下云：“伤寒三日后，与诸汤不差，脉势如数，阳气犹在经络，未入藏府，宜桂枝石膏汤。此方可夏至后代桂枝证用之；若加麻黄一两，可代麻黄、青龙汤用之。”桂枝石膏汤的组成，有石膏三两、栀子24枚、生姜、升麻、葛根各一两半、桂枝、黄芩、甘草各一两。 《伤寒总病论》“暑病表证”条下云：“暑病代桂枝并葛根证”，方用：桂枝、芍药、知母、生姜各一两半、甘草一两、黄芩一两半、葛根二两。 “暑病代麻黄汤证”，方用：麻黄、桂枝、杏仁、甘草、知母、黄芩。 “暑病代青龙汤证”，方用：麻黄、桂枝、杏仁、甘草、知母、石膏、姜枣。 “暑病代葛根汤证”，方用：麻黄、桂枝、甘草、芍药、葛根、知母、黄芩、姜枣。 从上述引文可以看出，在仲景辛温解表方剂之中，加入辛凉解表药，是庞安常惯用的做法，也是他对辛温解表“难用”的一种表达方式。他的这一学术特点，被朱肱《类证活人书》所赞同和采纳。然而，庞安常《伤寒总病论》所载辛温之剂“圣散子”，曾经被很多人所服用，造成了很严重的后果，不少人因此毙命。所以后世不少医家对此深有看法，严加批评。但事情并非那么简单。 庞氏《伤寒总病论》所传“圣散子”方，出于苏轼之手。苏轼云：“昔览《千金方》三建散，于病无所不治，而孙思邈特为著论，以谓此方用药节度不近人情，至于救急其特验异，乃知神物效灵不拘常治。至理所感，智不能知。今余所得圣散子，殆类此也欤？自古论病，唯伤寒至危急，表里虚实，日数证候，应汗应下之法，差之毫厘，辄至不救。而用圣散子者，一切不问阴阳二感，或额微汗，正尔无虑，药性小热，而阳毒发狂之类，入口即觉清凉，此殆不可以常理诘也。时疫流行，平日辄煮一釜，不问老少良贱，各饮一大盏，则其气不入其门。平居无病，能空腹一服，则饮食快美，百疾不生。真济世卫家之宝也！其方不知所从来，而故人巢君毂世宝之。以此治疾，百不失一二。余既得之，谪居黄州，遽发大疫，所全活至不可数。巢君初甚惜此方，指江水为盟，约不传人。余窃隘之，乃以传蕲水人庞君安常。庞以医闻于世，又善著书，故以授之。且使巢君之名，与此方同不朽也。其用药如右：肉豆蔻十个、木猪苓、石菖蒲、茯苓、高良姜、独活、柴胡、吴茱萸、炮附子、麻黄、厚朴、藁本、芍药、枳壳、白术、泽泻、藿香、苍术、防风、细辛、姜半夏各半两，甘草一两。”《伤寒总病论》对此方没有多加评论，而是将其归于“时行寒疫治法”中，后人不察，误用于一切时行热病，致蒙害者不可胜计。这也从反面说明，治外感热病，特别是里热外发型的时行疫病，当用清解凉药，误用温热则后果堪虞。 但是，我们必须指出仲景之前无辛凉解表法，古人皆以温热药解表。《素问·热论》认为，“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”在治疗上主张“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。《素问·生气通天论》认为：“体若燔炭，汗出而散”，也指出了用发汗的方法治疗外感表证。而发汗除了可以用针刺和摩膏之外，主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云“发表不远热，攻里不远寒”；“发不远热，无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热，下利故用寒不远寒”；“故发汗者，虽热生病夏月，及差亦用热药以发之。”由此可见，秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。 在发掘出土的汉代医简中，存有两个较完整的治疗伤寒的药方，均用附子、桂、细辛、乌喙、术等热性药组成，其中“伤寒四物”方的后面注明“解不出汗”，可见“伤寒四物”方无疑是一首解表方药。 《神农本草经》所收载的药物，虽然有许多可以用于外感热病的治疗，但是明确标示治疗伤寒、中风的药物只有十多味，而明确注明可以发汗解表者，仅有乌喙、麻黄、葱实三味，皆为温热之品。 敦皇卷子有陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》，其中转引伊尹《汤液经》的方药，也是用辛温解表方药治疗外感热病。晋代皇浦谧云：“仲景论广伊尹汤液，为数十卷，用之多验。”张仲景《伤寒杂病论》所用的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药，皆出于其中。 庞安常关于温病证候的认识，不同于仲景“发热而渴不恶寒者为温病”的观点，他提出：冬时伤寒之后，“为寒所搏，肌腠反密，寒毒与荣卫相混，当是之时，勇者气行则已，怯者则着而成病矣。其即时成病者，头痛身疼，肌肤热而恶寒，名曰伤寒。其不即时成病，则寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其患与冬时即病候无异。因春气温而变，名曰温病也。因夏暑气而变，名曰热病也。因八节着风而变，名曰中风也。因暑湿而变，名曰湿病也。因气运风热相搏而变，名曰风湿也。其病本因冬中寒，随时有变病之形态尔。故大医通谓之伤寒焉。其暑温、湿温、风温，死生不同，形状各异，治别有法。” 庞安常认为温病的证候，“其患与冬时即病候无异”，也有恶寒表证，伤寒与温病的区别，仅仅是冬季与春季的差异；甚至，认为暑病也有恶寒表证。这一观点，被其后的朱肱和郭壅所继承，为寒温关系的复杂化，埋下了伏笔。 6 b- T- u' V" x; Q l. y6 A. P
[1] 庞安常著、《伤寒总病论》中医古籍出版社、影印文渊阁四库全书本、1986 、657 # \2 L- Q' _1 d8 |( G+ ]
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