王好古对外感热病的贡献元代名医王好古，字进之，晚号海藏老人，河北赵州人（今河北赵县）。生卒年月不详，约生于1200—1264年 [1]。早年以通经举进士，官授赵州教授，兼提举医学。曾受医业于张元素，与李东垣同学，又因年少于李氏20岁，故又师从李东垣。著有《阴证略例》《此事难知》阐发伤寒学术，还有《汤液本草》《斑论萃英》《仲景详辩》《活人节要歌》《伤寒辨惑》《辨守真论》等，著述甚丰。 他在外感热病方面集《素问》、《难经》、《伤寒论》精华，结合临证经验，进而提出伤寒邪气可从鼻息而入；肺主表证，治之当用汗法；谵语妄言不属胃热，为肺邪逆传入心所致；斑疹外发胃热者居多，但其病机关键均为肺热亢盛所致；太阳病进一步发展可有六种转变形式；阴证伤寒证情最重、临证之际更需致力，等等。实发后世温病学“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”；邪入营血则见斑疹、谵语等学说之先声。在外感热病学史上具有承前启后的重要意义，影响深远，值得认真探讨，深入挖掘。 创论邪从鼻入，肺主表证：《素问》虽有：“天气通于肺，地气通于嗌”，“故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏”等说法，但在外感热病专篇的《素问·热论》中，却称外感邪气由太阳经传入人体，经阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，渐次深入到全身各脏腑经络。《素问》倡此传变途径于前，仲景遵而行之于后，千百年间沿习相传竟成定论。 王好古《此事难知》据临证所见，提出外感热病之邪气可从鼻息而入，开“温邪上受”学说之先河，他说：“太阳者，腑也，自背腧入，人之所共知。少阴者，脏也，自鼻息而入，人所不知。鼻气通于天，故寒邪无形之气，从鼻而入。”另外，王氏在论“表里所当汗下”时又指出：“手太阴（肺）复主表，却当汗 [2]。”肺主一身之气，其合皮毛，外邪从鼻息而入，直犯肺脏，使其气机不畅皮毛孔窍开合不利，成为表证，治之宜宣肺散邪，发汗解表。此说于理甚恰，与临证实际较为相符 [3]。 仅用“太阳主表”之旧说，则难于解释何以桂枝汤有“鼻鸣干呕”；麻黄汤证为何“无汗而喘”；麻黄汤、桂枝汤中为何多是入肺经之药。明初陶华著《伤寒六书》也继承王好古肺主表证之学术见解。明末吴又可作《瘟疫论》倡疫气由口鼻而入，清代叶天士主张“温邪上受，首先犯肺”，均体现出与王氏在学术上的继承关系。后人有谓“寒邪从皮毛入，须横看；温邪由口鼻而入，须竖看，”强行割裂伤寒与温病，有悖王氏之旨，与临证实际也不相符。 辨谵语、发斑多属心肺热盛：《难经·四十九难》论伤寒谵语时云：“肺邪入心，为谵言妄语”。但此说未引起人们的重视，仲景《伤寒论》继承《素问·热论》六经分证学说，详于足经而略于手经，认为谵语妄言多属阳明实热，燥屎已成，治之当下；或为热入血室之证，主以小柴胡汤或刺期门泄邪，“勿犯上二焦，必自愈。”故未明言与心肺有关。宋代名医庞安常认为伤寒后期出现神识障碍，为“余毒气在心包络间”所致。 王好古《此事难知》在吸收前人成就的基础上，明确提出伤寒发热谵语为肺表之邪，深传入心所致，而与阳明胃经关系不大。他说：“足阳明者，胃也，岂有其言哉！伤寒始自皮毛入，是从肺中来。肺主声，入于心则为言。”王氏此说实发“逆传心包”之先声。 伤寒热病发斑出疹，《素问》仲景均少论述，华佗创胃热、胃烂斑出之说，对后世影响甚深。他说：“胃虚热入，烂胃也。其热微者赤斑出，剧者黑斑出。赤斑出者，五死一生；黑斑出者，十死一生。”自此说出，唐宋医家奉为圭臬，未有异说。华氏胃热斑出之证，治用下发。但下之过早则引邪深入，下之过晚即胃烂斑黑，其病机颇难把握，不便临床运用。王好古据临证实际，提出发斑出疹为心肺火热太过所致，为后世解毒泄热治斑疹之法奠立了理论基础。他说“阳证发斑，有下早而发者，有先下而发者，有胃热、胃烂者发者。然得之虽殊，大抵皆戊助少阴心火，入于手太阴肺也，故红点如斑，生于皮毛间耳。” 王氏所论外感热病谵语发斑之病机多属心肺热盛的学术见解，与后世温病邪入营血所见谵语妄言，斑疹隐隐或透露吐衄之说甚为接近，其发凡起例之功不可磨灭。 主张“太阳六传”，丰富辨证学说：《素问·热论》以“日传一经”学说论述外感热病的传变规律。华佗、王叔和认为外感病邪按皮、肤、肌、胸、腹、胃的次序，“日传一部”，由浅入深。两种传变学说皆重视发病日数与病证的关系，并认定三日之前可用汗法治疗，《素问》三日之后用泄法，华佗四日用吐法，六日方可议下。这种将证情、治法与发病日数联系在一起的学说，虽可示人以发展的观点诊治外感热病，但临证之际，其传变的实际情况与发病日数并没有固定的比例关系，故与临证不符。仲景《伤寒论》虽受《素问·热论》传经理论影响，但并不拘守“日传一经”之说，凭脉证而定其治法。《伤寒例》从文字上对《素问》“日传一经”学说，有所改进。唐代《正理伤寒论》也提出不可三日前后分汗下，当以脉证为据。 至宋代，伤寒学说深受重视，名家辈出，朱肱对“日传一经”学说采取明确否定态度，并提出病不必皆起于太阳学说，独具创见。他说：“病人有虚实，邪气传受迟速不等，岂可拘以日数。”“正应虽脉以汗下之，又况六气之邪乘虚入经，自背得之则入太阳或少阴，自面感之则入阳明之类，不必皆始于太阳。兼寒邪有首尾止在一经，或间传一二经，不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。”郭壅对临证实际与“日传一经”不符的情况，提出传经现象的“常”与“变”加以解释，他说：“日犹经也，大抵受病皆有常变，其经与日不相应者则变。循常则易治，既变则难通。然变当从证，常可从日。故《素问》又曰：若其未满三日者，可下而已；其满三日者，可泄而已，此言常道也”。郭氏此论虽甚圆通，但临证实际“日传一经”或传遍六经者均甚罕见，而其所云“变证”却比比皆是，不能不令人反思。 王好古根据临证实际及仲景《伤寒论》原文所示实际传变情况，提出“太阳六传”学说。他认为太阳病进一步发展可有六种传变形式；传膀胱为传本，传阳明为巡经传，传少阳为越经传，传少阴为表里传，传太阴为误下传，传厥阴为巡经得度传。六种传变形式，描绘出一个由表传里，由浅而深，由轻转重的趋势，太阳病到底应传何经何脏却难以逆料。结合现代医学知识，可知“伤寒”一词实际上概括了多种传染性和感染性疾病，而每一种疾病的发展及病变过程多不相同，故才有“太阳六传”之类的复杂情况。但其总的发展趋势，多有从表证起病，然后深入传里的总趋向。所以“太阳六传”学说，是临床经验的总结其后尚从善等医家及现今之《伤寒论》教材，对此学说多有继承。 阴证伤寒证情最重，当予深究：仲景《伤寒论》三阴证，其中除了与其经络脏腑有关的证侯，如太阴腹满、泻下，少阴咽痛，厥阴胁痛之外，主要是外感热病后期阶段所出现的危重证侯。如吐下不止，四肢厥逆，烦躁不安，脉微或无脉，阴阳格拒外亡等等，即所谓三阴死证。现代医学证明，传染性和感染性疾病发展到危重阶段，往往因中毒、缺氧、失液失血、水、电解质和酸碱平衡紊乱，引起呼吸、循环衰竭而致死亡。所谓“休克”和休克前期症状与仲景所述三阴死证，多有相似之处。三阴死证较之后世温病学所称热入营血之神昏谵语，斑疹透露更加危重，往往不救。 王好古有感于阴证伤寒的危重凶险，在吸收前贤经验的基础上，作《阴证略例》以辨之。此为专论阴证伤寒的第一部著作，对阴证伤寒的深入研究及起病者于危亡之际，有重要的贡献，直至今日仍有深入探讨的必要。
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[1] 丁光迪著《金元医学评析》、人民卫生出版社、1999 ：228 页。 ' m, N; A9 W. @9 i0 q/ v! E
[2] 王好古著、《此事难知》江苏科学技术出版社、1985 、37
. X7 ?* a7 X4 @5 q9 h a& b3 F8 R[3] 曹东义：王好古对外感热病学说的贡献、《河北中医学院学报》1990 、4 、6—8 。 , P6 U; v3 S( I5 j6 T
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