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曹东义谈“外感热病“(21)金元医学争鸣的本质,是伤寒与杂病的复杂关系
曹东义 发表于:2016-8-4 10:28:29 复制链接 发表新帖
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寒温论争引发金元医学争鸣
《四库全书提要·医家类》云:“儒之门户分于宋,医之门户分于金元。”《王祎忠文集》称:“张洁古、刘守真、张子和、李明之四人者作,医道于是乎中兴。”任应秋先生对此观点深为赞赏,他说:“子和传守真之学,明之传洁古之学,则四人者实即是易水学派、河间学派的师承授受。乃后人竟去元素,列入丹溪。谓为金元四大家,实不如王氏识得当时演变的大体(见任应秋点校《医学启源》)。”李经纬氏《中国古代医学史略》对金元医学争鸣在祖国医学发展中所起的推动作用,给予很高的评价:“唐宋之前,医学领域虽然也有在认识上和学术理论上的不同见解,但基本不存在学术派别和学派争鸣。”[1]金元时期“这种学术、学派之间的争鸣论辩,促进了中医学的发展,丰富了中医学理论宝库,从而也提高了疾病防病能力,在推动我国医学的进步上起到了积极的作用。”
虽然人们以“河间”与“易水”的地域名称称其学派,但学派的划分诚如王振瑞氏所说“应以学说为根据”。前人对这两大学派的认识主要是河间学派力倡火热病机、用药偏于寒凉;易水学派注重脏腑病机尤其是脾胃学说,功在温补。若详细考辩其学说、学派的形成及其在历史上的功过得失,还必须做更深入的工作。
    在金元医学争鸣中,首先出现的是河间学派。虽然河间与易水在地域上极为接近甚至《儒门事亲》的整理者麻知己生为易水人,但由于其学说形成时间较早,不可能与其后才形成的易水学派构成“争鸣关系”。刘河间从外邪立论,深入研究运气火热病机。认为火热为病最多,而时人执《局方》香燥方药疗病和以温热药治疗外感热病,为害甚大,因而倡导火热病机,自制双解散、凉膈散等辛凉散邪之方,大兴于世。张子和受其从外邪立论和寒凉祛邪思想的影响,主张“百病皆邪”,以汗吐下三法“攻邪已病”。刘张学说盛行之后,学其方者往往疏于辨证,再加上其学说本身的某些缺陷,蒙害者不在少数。
仲景《伤寒论》问世之后,外感热病六经辨证体系引起人们广泛重视,伤寒学说日益繁荣。而杂病证治在金元之前尚未形成一种被普遍接受的辨治体系。四时外感伤寒热病与杂病在证候、病机方面的重叠和交叉,为杂病借用外感病辨治方法提供了现实可能性。“仲景伤寒为百病立法”为今人所熟知,但杂病之中有以邪气盛为主的实证、热证,也有内伤正气为主的虚症、寒症,更有虚实错杂存在的病证。虚人外感和外感病失治误治而伤正的情况,也非常多见。平人外感多为实证、热症,治法多用寒凉泻邪。所以,杂病借用外感治法,用之得当“其效如神”,用之失当“多致伐人生气,败人元阳,杀人于冥冥之中(见《景岳全书》)”。易水张元素有鉴于此,倡导脏腑辨证而不以六经辨证论述杂病证治,用药讲究升降浮沉以调脏腑气机,并发明归经学说提高脏腑辨证的针对性,凡此种种均从人体正气着眼不从外邪立论。李东垣发扬师说,创“内伤脾胃,百病由生”学说,极力反对以外感有余之治疗方法,来治疗内伤不足的病证。使内伤病机在杂病辨治中,占有突出地位,易水学派学术特色更加突出。王好古、罗天益、朱丹溪等均在内伤病机的阐发上有所创见。后世薛己、赵献可、张景岳等深受易水学派重视脾胃命门水火学说的影响,开创并发展了培肾固本理论,内伤学说至此更加完备。
             第一节  金元之前详于外感略于杂病
在人类所患各种疾病之中,四时外感热病往往具有一定的季节性和流行性,即《素问》所云:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”所以很早就引起了人们的重视。又因为外感热病多与外伤寒邪有关,所以总称为伤寒。《伤寒例》云:“其伤于四时之气皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀历之气。”《素问·热论》称:“今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死。其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上。”仲景家族二百余人,十年间竟有一半人死于伤寒。因此伤寒被人们称为“大疾”,“古今相传称伤寒为难疗之病。”四时外感热病的严重性和普遍性是摆在每一位医家面前的重要课题,所以谚云:“不能治伤寒,不可为医。”因此,历史上著名的医学家多为外感伤寒热病学家。
    历代名医多重视广义伤寒证治:《素问》“今夫热病者皆伤寒之类也,”为广义伤寒学说奠立了基础,并且以一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日蕨阴的传变理论,论述其相应的证侯和治法,形成了六经辨证的稚型。对其他杂病如咳、厥、风、痿、痹、疟等等都不用这种分类方法叙述。
自仲景《伤寒杂病论》行世之后,使外感热病的六经辨证初具规模,区别于杂病证治,深受人们推崇与遵循。但晋唐数百年间《伤寒论》流传时隐时现,专门研究着作甚为少见,其部分内容往往散见于大部头的综合性医书之中,故林亿等叹曰:“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之,其间如葛洪、陶宏景、胡洽、徐之才、孙思邈辈,非不才也,但各自名家,而不能修明之”。
四时外感热病以祛邪为主:外感病是外来邪气引起脏腑功能障碍的外在表现。《素问》《灵枢》有“正气存内邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”等论述,这样说来,似乎得病就是体虚,病人都是虚人,不会有实证出现。但“正气”是一个很笼统的说法,前人没有一个精确的定义。笔者认为,正气是人体抗病能力的总概括,包括人体脏腑经络形态结构的正常,功能状态的适中与相互间的平衡,阴阳、气血、津液、精神、营气、卫气、宗气等等都是人体正气不可或缺的一部分。
“正气”的全部或大部分虚损,“纯虚无邪”时,属于内伤虚损,即所谓“精气夺则虚”,在此基础上的外感,即虚人外感,往往正虚邪实,虚实错杂存在。相比之下,仅仅因为汗出当风,或触冒非时寒气等而致卫表不固而引起的外感,也就是平人外感,因为此时其他部分的“正气”并不亏虚,所以总的局势是“邪气盛则实”,主要是实证。另外,外感病过程中失治、误治,可使人体阳气阴液耗伤,而成虚实夹杂之证。或亡阴亡阳,阴阳隔拒而致死亡。或外邪已去而遗留虚损之证,由外感而转成内伤。
外感热病过程中所出现的发热、恶寒、头痛、身痛、黄疸、下痢、不大便、呕吐、腹痛、小便不利等等均可见于杂病。外感与杂病在证候与病机方面的交叉与重叠,为其治疗方法的相互借鉴提供了现实可能性。仲景在《伤寒论》六经病篇所用的方药,有不少重出于《金匮要略》各类病证之中,为后世杂病借用外感治法开创了先例,故后世有“仲景伤寒为百病立法”之说。
外感热病治法,虽然比《素问》《灵枢》成书还早的马王堆汉墓出土的《导引图》中已有“引温病”“引热病”,但仅各为一图,其详细内容已难考知。《素问》《灵枢》对外感热病治法,患病三日以前用汗法、三日以后用泄法。华佗补充为汗吐下三法,所用具体方法也较丰富。汗法就有摩膏、火灸、针刺、服解肌散发汗等几种方法。华佗关于伤寒邪气按皮、肤、肌、胸、腹、胃六部,“日行一部”传变和汗吐下三法治伤寒的学术见解受到王叔和和其他医家的赞赏和遵循。
北宋林亿等校正《伤寒论》时认为“仲景《伤寒论》十卷,总二十二篇,证外合三百九十七法”。后之学者对“三百九十七法”的说法并不统一。又有汗吐下和温清消补八法治伤寒之说。程仲龄《医学心悟》云:“一法之中八法备焉,八法之中百法备焉”。外感热病到底有多少治法颇难说清,但研究伤寒治法应在六经辨证指导下进行,方能执简驭繁,纲举目张。再者,太阳病并非汗法代称,阳明病也非攻下一法。何况汗法有麻黄汤、桂枝汤、麻桂各半汤、大小青龙汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等种种不同,下法也有三种承气汤、桃核承气汤、十枣汤、陷胸汤、三物备急丸、抵当汤等种种差别。
综观前人治外感之法,多为祛邪而设,故有“伤寒无补法”、“饿不死的伤寒,撑不死的痢疾”的说法。虽然仲景《伤寒论》中,对失治、误治、伤阳、亡汗伤津、阴阳衰竭等病症,以及对汗家、疮家、淋家、衄家、亡血家等虚人外感的情况也有述及,但多被当作补救措施看待,并未给予足够的重视。至易水学派形成,内伤学说盛行于世,因外感而致虚和虚人外感才引起人们的普遍重视。对后世温病学家诸多清热救阴、扶正攻下等学术发展,也当有所借鉴。
杂病常取法于外感,失当则伤正气:与外感热病六经辨证体的丰富内涵相比,宋金元之前对杂病证治的辨治体系尚未形成,有关论述零散而薄弱。现今所习用的脏腑经络辨证,是经易水张元素提倡而始具规模,八纲辨证首先用于伤寒,而后才引入杂病证治。气血津液和病因辨证,发端虽早,系统应用于临床却较晚。
虽然《素问》《灵枢》对杂病证候多以脏腑经络分类论述,但诚如皇甫谧《甲乙经》序所云:“其论遐远,然称述多,而切事少”。书中无具体治法方药,对临床直接指导作用较少。仲景《伤寒杂病论》问世之后,其论述杂病的《金匮要略》长期隐而不传,北宋校勘订正之后,也未能在金元时期象《伤寒论》那样引起人们的重视,至明代始有研究性著作行世。尽管王叔和《脉经》推动了杂病诊断方法的进步,巢元方《诸病源侯论》为临床辨证提供了借鉴,但与此形成显明对比的是大量方书的编撰,亲验方、传效方、集验方、千金方、肘后方、惫急方、类聚方、圣惠方、和剂局方等等,这些方书多是收集零散的经验方,以病证为目次,分类罗列,执方疗病。这说明对杂病辨治的临床医学仍处于经验积累的初级阶段,还没有形成较为统一的辨治体系,无怪乎古人谓“仲景之前有论无方,仲景之后有方无论。”
杂病辨治理论的严重匮乏和大量经验方的积累,一方面使人们经常借用外感热病辨治经验,另一方面为杂病辨治体系的形成和内伤学说的提出创造了条件。仲景《金匮要略》中运用《伤寒论》六经病篇方药之处很多,为后世借用外感治疗方法治杂病开了先例。张元素云:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神,后之医家宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。”张元素正是在借用了前人经验的基础之上,倡导脏腑经络辨证,而使杂病辨治体系初具规模。
刘河间《素问玄机原病式》自序云:“呜呼!余之医教,自黄帝之后二千五百有余年,汉末之魏,有南阳太守张机仲景,恤于生民多被伤寒之疾,损害横夭,因而辄考古经,以述《伤寒卒病论》一十六卷,使后之学者,有可依据。然虽所论未备诸病,仍为要道,若能以意推之,则思过半矣。”刘氏虽然知道仲景之书为伤寒而作,但认为其主要法则,仍可以借鉴、类推,用来指导杂病证治。张子和以汗吐下三法,“攻邪已病”,尽治诸病。汗吐下是外感热病最主要的祛邪泻实方法。
八纲辨证学说的提出,最先见于元代尚从善《伤寒纪玄妙用集》。尚氏云:“脉当辨浮沉迟数,病当分内外脏腑,证当别虚实寒热,治当究汗下温和,四者既明,则于夭阏之患,间或愈者有之,然后兼采脉而别阴阳,审虚实而别表里。”接着尚氏以麻黄汤、桂枝汤、承气汤、四逆汤为例,用八纲内容解释其病机证治的区别,尚氏最后结论说:“以此论之,未有不由乎阴阳表里虚实寒热而辨病焉,表里虚实既明,参以脉证而施治法,则变异之忒何由而作。”其后陶华、徐春甫等均以八纲论述伤寒证治。渐渐地八纲辨证被借用或引入杂病证治,为今人所习用。
由于外感热病多属实证热证,其方治多寒凉泻邪,用来治疗杂病中的实证、热证,或以实为主的虚实错杂证,常可取得较好的效果,如张元素所说以仲景方“治杂病若神”。但辨证不真,误虚为实,或用之过久过重,皆可损伤正气,甚至误人性命,李东垣对此辨之最详。其《内外伤辨》云:“概其外伤风寒,六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。举世医者,皆以饮食失节,劳役所伤,中气不足,当补之证,认作外感伤寒、有余客邪之病,重泻其表,使荣卫之气外绝,其死只在旬日之间。所谓差之毫厘,谬以千里,可不详辨乎?![2]”。李东垣此论及《脾胃论》的出版,开创了内伤病机在杂病辨治中的重要地位,促进了杂病辨治理论的发展,对后世影响很大。朱丹溪阴虚火旺、赵献可、张景岳肾命水火等皆从内伤立论,使内伤杂病学说更加充实。
第二节  河间从外邪立论治多寒凉祛邪
刘河间受当时历史条件的影响非常重视五运六气学说,而运气学说主要研究人与自然的关系,尤其是强调自然气候变化对人体的影响,是偏重于外因的医学理论。由于运气学说本身的缺陷和主要针对群体而立论,用其论述杂病证治,难免以偏概全。外感热病主要靠寒凉泻邪,但据此而断言“伤寒六经传受,皆是热证,非有阴寒之病”,则是对仲景在伤寒辨治方面的贡献认识不足。张子和继承刘河间寒凉祛邪的学术经验,主张“攻邪己病”“邪去正安”,以之治杂病邪实之证确有良效。然而用之不当易成误治,伤人正气。后世温病学对河间学派旗帜鲜明地倡导寒凉祛邪学说,多有取法,获益良多。
以运气论火热病机失于以偏概全:刘元素十分重视五运六气学说,把它看成医学理论的纲领,他在《素问玄机原病式》中说:“易教体乎五行八卦,儒教存乎三纲五常,医教要乎五运六气,其门三,其道一,故相须以用而无相失,盖本教一而已矣。若忘其根本,以求华实之茂者,未之有也。”“不知运气而求医无失者,鲜矣!”把运气学说提到至高无上的地位。估且不论运气学说在时间与气候变化关系方面的刻板与缺陷,即使果如其说,某年某月某气偏盛,人群之中可能流行某病。但“正气存内,邪不可干”,气候剧烈变化时人群中或病或不病,病者因其体质偏阴偏阳或有无宿疾,而症状不尽相似,临证之际不可一概论之。所谓“五疫之至,皆相染易,无问大小,症状相似”是指四时外感热病而非杂病,外感热病当按六经辨证体系辫治。刘元素将外感与杂病合在一起,均以运气学说论之,而外感热病多实热之证,在金元之前详于外感疏于杂病的历史条件下,难免以偏概全,所见外感实热者多,所治内伤虚寒者不少。假使其所倡导的寒凉祛邪治法,用于外感热病则多效,用于杂病实热证也不乏灵验,而误用于内伤虚寒之证则易成弊端。
    刘元素所撰医学著作,除《伤寒直格》、《伤寒标本心法类萃》二书阐发其外感热病学说之外,其余几种著作主要为阐发运气病机治法而作。他说:“仆虽不敏,以其志慕兹道,而究之已久,略得其意,惜乎天下尚有未若仆之知者。据乎所见,而辄伸短识,本乎三坟之圣经,兼以众贤之妙论,编集运气要妙之说,十万余言,九篇三部(卷),勒成一部,命曰《素问灵枢运气要旨论》,备见圣贤之用矣”。这是一部研究运气学说的著作,但长于理论,疏于方药,不便于后学临证参考,故又著《宣明论方》。刘氏云:“复宗仲景之书,率参圣贤之说,推夫运气造化自然之理,以集伤寒杂病脉证方论之文,一部三卷,十万余言,目曰《医方精要宣明论》。凡有世说之误者,详以此证明之,庶令学者真伪自分,而易为得用”。刘氏将运气学说与伤寒杂病结合在一起论述,突出了他从外邪立论,治法偏重寒凉祛邪的学术特点。但是伤寒是外感热病多实热证,杂病则虚实寒热均有,二者混同论述,难免厚薄不均。仲景虽然也著《伤寒杂病论》将二者在一部书中论述,但伤寒以六经分篇,杂病以病证分类,泾渭分明,各不相乱,与刘氏大不相同。《素问玄机原病式》以运气学说为依据。将《素问》《灵枢》病机十九条原文进行阐发和补充,概括为五运主病、六气主病。
刘完素在论述病机时,重视外因邪气在发病中的决定作用,对脏腑功能失调,虚衰因素看得很轻,缺乏足够的认识。他说:“凡诸疾之所起也,不必脏腑兴衰变动相乘而病,但乘内外诸邪所伤,即成病矣。”这种外因邪气决定论,易导致治疗过程中只强调驱邪而忽视扶正,在虚实错杂或大虚似实时,易误伤正气。刘完素认为养真扶正。主要靠饮食调摄,他说:“夫养真气之法,饮食有节,起居有常,不妄作劳,无令损害,阴阳平和,自有益也”。张子和发展为:“养生当论食补,治病当论药攻”。对药物能鼓舞正气,补其不足,调节其升降平衡的作用认识不足,对正虚邪衰,虚实互见复杂病证也少有论述。
同样一种病证见于外感者往往属实热,而见杂病时其虚实寒热须细心分辨,不可一概谓之热盛,如发热、头痛、咳喘、呕不能食、谵语如见鬼状、腹痛、大小便不利等等证侯均可见于外感与杂病,但病机并不完全一致。刘完素因从外邪立论,外感与杂病共同叙述,难免会以偏概全。如其云:“凡五志所伤皆热也”,“精之所伤,则皆属火热”。验之临证,未必尽然。水肿之病,虽可因风热、湿热引发,但多因肺脾肾功能失调而致,刘氏却称“诸水肿者,湿热之相兼也”。痰涎壅盛之证,也多属脾肾阳虚水泛而成,但刘氏却称“水化制火,热盛生涎”。认为痰涎之水为灭亢盛之火而生,所谓“火极似水”。肺热虽可以生痰,但据此而云痰涎皆属热盛,则失之偏颇。以五运六气配五脏,称心火肾水,但《素问》《灵枢》主张阴阳之中复有阴阳,五脏各有阴阳。将五脏各分阴阳有利于临床辨证,而执着运气配五脏的心火肾水说则不便于论治。刘氏云:“夫心火本热,虚则寒矣;肾水本寒,虚则热矣”。初看似言其虚,其实“阳动阴静”,心主情志,情志所出皆动也,故刘氏云其为火热。“肾无实证”故凡与肾有关之病证,多虚证,“肾虚则热”也为热证,及出方药,往往寒凉泻实,少言其虚。后人习之,少有不偏。
刘完素谓“六经皆热”难免矫枉过正:刘完素《伤寒直格》序云:“伤寒谓之大病者,死生在六七日之间,《经》曰人之伤于寒也,则为病热,古今也通谓之伤寒。热病前三日,太阳阳明少阳受之,热壮于表,汗之则愈。后三日,太阴少阴厥阴受之,热传于里,下之则痊。六经传受,自浅至深皆是热证,非有阴寒之病。”此说本《素问·热论》,《热论》六经证侯只有热证,没有阴寒之病。仲景遵经而不泥古,《伤寒论》虽也以六经分证,但并不完全照搬《素问》《灵枢》。既然伤寒是四时外感热病的总称,六经辨证必须包容所有外感热病的证侯,并能反映其自始至终由轻而重、从表入里的变化过程。所以仲景六经病证中既有起病之初发热恶寒的太阳病,壮热烦渴积热成实的阳明病,也有亡阴亡阳、阴阳格拒离绝的三阴死证。所以仲景六经病证不能没有阴寒之病。刘完素力主“六经皆热”概有感于麻黄汤、桂枝汤等辛温发汗易成误治,变为坏病而发,但矫枉过正,其失也颇为明显。
前已述及辛温发汗非倡自仲景,不得已而沿用之。关于辛温解表难用的论述,仲景之后代有所记,然而临床误治时有发生。宋代伤寒学兴盛之后,辛温解表便成为主要争论的题目。刘完素既学法于韩祗和“伤寒乃伏阳为热”而自制辛凉清解之剂,也仿效庞安常、朱肱等学者于麻桂方中加寒凉药,变辛温方药为辛凉解表之剂。刘完素对辛温辛凉解表均可散邪获效的机理进行了探讨,发前人所未发。他在《素问玄机原病式》中说:“一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也,如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类药,皆能开发郁结。以其本热,故得寒则散也。然发之不开者,病热转加也。如桂枝、麻黄类辛甘热药,攻表不中病者,其热转甚也。是故善用之者,须加寒药,不然则恐热甚发黄,惊狂或出矣。如表热当发汗者,用辛甘热药,苟不中病,尚能加害,况里热郁结,不当发汗,而误以热药发之不开者乎?”此论阐发了他所主张的“伤寒即是热病”的思想。因为是热病热证,所以当用寒凉之药清之解之。但寒气在表,恶寒无汗,以辛热之品开表致汗,也可获效于一时。然而药性之热与病证之热,两相矛盾,用之不当反能助其热势使病情加重。辛温解表可用而难用,不若辛凉解表易施,少有变证。
    外感热病表证使用辛凉而远离辛温发汗,至金元之时已甚为普遍。张元素为防止用麻桂汤发汗不当成为误治,制九味羌活汤代辛温解表之剂,这一方法被王好古收入《此事难治》。《医学启源》在论述伤寒表证时云:“伤寒表热,服石膏、知母、滑石、葱豉之类寒药,汗出即解”。刘完素发汗解表虽未废仲景麻桂之方,但已明言“不若通用天水散、或双解散之类甚佳,无使药不中病而益加害也。白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药,伤风甚秒”。又云“设若以热药解表,不惟不解,其病反甚而危殆矣”。张子和更明确指出:“世俗止知惟温热者可为汗药,岂知寒凉亦能汗也。”并且列举了可以发汗的辛凉解表药物。
外感热病表证初起,发热恶寒无汗,虽可用辛凉发汗解表,而且比辛温解表易使少有变证,但此时也不可过分使用寒凉,否则寒凉收引之性不利于解表散邪,致表闭不解。叶天士云:“在卫汗之可也,到气才可清气。”章虚谷注云:“邪在卫分,汗之宜辛平表散,不可用凉。清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭,则病重矣”。吴鞠通用桂枝汤治疗有恶寒表证之温病,虽遭后世之讥,然其立论必有所据。《金史·张元素传》云:“河间刘完素病伤寒八日,头痛脉紧,呕逆不食,不知所为。元素往候,完素面壁不顾。元素曰:‘何见待之卑如此哉?’既为(刘完素)诊脉,谓之曰:‘脉病云云’。曰:‘然’。‘初服某药,用某味乎?’曰:‘然’。元素曰:‘子误矣!某味性寒,下降走太阴,阳亡,汗不能出。今脉如此,当服某药则效矣。’完素大服,如其言,遂愈。”张元素为刘河间治疗伤寒的故事,虽未必是历史事实无误,但张元素指出其过用寒凉,入里伤阳,不能作汗而解,切中刘氏学术之偏,于医理颇有发明。
张子和寒凉攻邪景从河间:张子和约小刘河间 30余岁,学术上推崇并发展河间学说。《儒门事亲》云:“解利伤寒温湿热病--------止可用刘河间辛凉之剂,三日以里之证十全八九,予用此药四十余年,解利伤寒、温热、中暑、伏热,莫知其数,非为炫也,将以证后人之误用药者也[3]”。张子和对辛凉解表法的贡献已述于前,于兹不赘。
张子和将刘完素从外邪立论的学术特点加以发展,提出“百病皆邪”“攻邪已病”等学说。他说:“夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也。”在这里张子和将病与邪等同看待,强调了邪气伤人在疾病发生中的重要性。但是,疾病是各种因素导致的脏腑功能障碍的外在综合表现。有些因阴阳气血津液的不足和脏腑功能低下或失和所引起的病证,并不一定有可攻之邪存在。这种近乎“纯虚无邪”的“精气夺则虚”的虚证,也多无邪可去,张氏立论有偏,后人不能无说。朱丹溪《格致余论》云:“愚阅张子和书,惟务攻击。其意以为正气不能自病,因为邪所客,所以为病也,邪去正气自安。因病有在上、在中、在下深浅之不同,立为汗吐下三法以攻之。初看其书,将谓医之法尽于是矣。后因思《内经》有谓之虚者,精气虚也;谓之实者,邪气实也。夫邪所客,必因正气之虚,然后邪得而客之。苟正气实,邪无自入之理。由是于子和之法,不能不致疑于其间[4]。”朱氏作《张子和攻击注论》,对张子和学说的得与失进行了论述。他所举病例为本虚标实的虚实错杂证,认为治此等证需兼顾正气,先补后攻或攻补兼施,“因大悟攻击之法,必其人充实,禀质本壮,乃可行也。否则邪去而正气伤,小病必重,重病必死。”当然,正虚而外感及内伤虚损,运用攻邪之法,更应慎重。
张子和所善于运用的汗吐下攻邪之法,应用广泛、经验比较成熟的是外感热病。《素问》《灵枢》以汗下两法治三日前后的外感热病,华佗发展为汗吐下三法,并在具体方法上有所发展。张仲景《伤寒杂病论》虽有更丰富的治法,但汗吐下三法仍为主要治疗措施。然而三法主要为祛邪泻实之法,用于杂病之实证热证等“其效如神”,而虚证寒证用之往往成为误治,不可不引起后人的注意。
在弃辛温发汗代之以辛凉解表的漫长岁月中,虽历代医家皆有补偏救弊的理法方药,唯刘完素、张子和旗帜鲜明倡导辛凉解表之易施。在病证上并不分广义伤寒下种种病名之间的区别,唯以六经辨证论其表里治法,对后世温病学最有借鉴意义,其所论解毒、养阴之法也不无启发。毫无疑问,温病学的兴起发展了外感热病治法,但卫气营血辨证、三焦辨证与六经辨证各有所长,临床上可互相取长补短,可使外感热病学说更加丰富完善。
第三节  易水创论内伤杂病功在补益
有感于杂病辨治体系的薄弱,以及借用外感方法辨治杂病易成误治,张元素提倡脏腑经络辨证以论治各种杂病,对各脏腑经络标本寒热虚实病证各示以相应药物,并发明引经报使学说,使治疗措施更具有针对性,注重药物的升降浮沉属性以调整脏腑气机的升降出入。李东垣详辨外感与内伤,提出不可以外感法,治内伤不足之证。在杂病证治中,尤其注重脾胃在人体生理病理方面的重要作用,提出“内伤脾胃百病由生”的学说,治疗善于升阳益气。王好古、罗天益俱能禀承师说,各有创见。后世内伤杂病学说日臻成熟,薛己从脾肾入手,调治各种内伤虚证,颇得后世称赞,赵献可独倡命门水火之说,张介宾善于培肾固本,使易水学派所创内伤杂病学说更加丰富,对后世产生了巨大影响。杂病辨治体系至此已具规模。
张元素倡导脏腑辨证善调气机升降:以六经辨证和汗吐下等方法辨治四时伤寒热病,在金元之前甚为盛行,已成为不可疑议的规范。但杂病辨证尤其内伤杂病辨治体系尚未形成,外感与杂病在证候与病机方面的交叉、虚人外感和外感致虚等,种种使外感与内伤错杂存在的情况,造成杂病辨治借用外感方法的现象十分普遍。自河间寒凉祛邪学说流行之后,滥用寒凉攻邪伤人正气的弊害也很多见。张元素有感于此提出:“运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也。”积极探索杂病辨治理论与方药。
脏腑经络辨证的具体内容已散见于《素问》《灵枢》,以及历代医籍之中,《中藏经》《千金方》《小儿药证直诀》等虽有所论述,但均未放在重要位置。张洁古《医学启源》开篇即将先贤有关脏腑经络病证的论述及《主治备要》列于卷首,使脏腑经络病候与治疗方法统一起来,使脏腑辨证初具系统。张氏还在《脏府标本寒热虚实用药式》中,以脏腑为本,经络为标,各分其寒热虚实病证,用“泻子”“补母”等治法归类药物,第一次使脏腑经络辨证成为可以直接指导临床治疗的系统理法方药,为杂病辨治体系的形成奠立了基础。他在论“制方(剂)法”时指出:“识病之标本脏腑,寒热虚实,微甚缓急,而用其药之气味,随其证而制方也。”独具创见。
《素问》《灵枢》论饮食水谷之五味与脏腑的关系而不具方药,《神农本草经》论药物性味主治而不与脏腑经络相联系,张元素在他所倡导的脏腑辨证理论指导下,将二者有机地结合起来,发明了归经和引经报使学说,使脏腑辨证在处方用药时更具有针对性。张元素认为不仅人体的脏腑功能具有升降出入的气机运动,药物在体内代谢中也有升降浮沉的作用趋向,并且同一植物的不同药用部分及不同加工炮制方法,均可改变或影响其原有的升降浮沉与归经属性。一个方剂的主导治疗作用可受归经属性强的药物影响,改变其原有归经倾向,即所谓引经药的使用。所有这些都可因势利导,调整因病而失常的脏腑气机,使之恢复正常的功能状态,使脏腑经络辨证体系更加完善,对后世影响极为深远,李时珍谓其“《灵》《素》以下,一人而矣,”充分肯定了张氏的突出贡献。
张元素对脾胃在人体中的主要作用有深刻的认识,《医学启源》云:“胃者人之根本,胃气壮则五脏六腑皆壮。”此说既强调人体正气在发病方面的重要作用。也为李东垣“脾胃内伤百病由生”的学说奠立了基础,他所创制的枳术丸虽从仲景《金匮要略》枳术汤化裁而来,但其主旨却明显不同,仲景枳术汤中枳实之用量倍于白术,意在以攻为主;元素枳术丸中白术倍于枳实,“本意不取其食速化,但令人胃气强不复伤也。”并用荷叶升胃中清气,烧饭为丸“与白术协力,滋养谷气而补,令胃厚,再不至内伤,其利广矣,大矣!”李东垣对此至为推崇,在《内外伤辨》中演为数方,治食积伤胃,虚中杂实之证,极尽变化。罗天益及后世医家也以之作为一种法则加以继承。《张氏医通》认为枳术汤与枳术丸“二方各有深意,不可移易。”是为真知。
张元素对肾与命门的重视,对后世医家也有深远的影响。他说:“肾者,精气之舍,性命之根。-------肾气绝,则不尽天命而死也。”“肾本无实,不可泻。”“命门为相火之原,天地之始,藏精,生血,降则为漏,升则为铅,主三焦元气。”张元素认为肾是性命的根本,命门是相火、三焦元气的根本,“天地之始”,即阴阳之根,此与明代赵献可所论肾与命门是人身之太极的学说有着学术上的继承关系。
李东垣详辨内伤外感治多升阳益气:元代元好问认为“大概(李东垣)其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长[5]。”元好问与李东垣为友,他说李东垣善于伤寒证治应较为可信,李东垣《伤寒会要》成书于1238年,但原著已佚,其内容只有靠元好问所撰序言推测大概。元好问《伤寒会要》序云;“李东垣于伤寒则著《会要》三十余万言。其说曰;伤寒家,有经禁、时禁、病禁,此三禁者,学医者人知之,然亦所以用之为何如耳。《会要》推明仲景、朱奉仪、张元素以来备矣。见证得药,见药得证,以类相从,指掌皆在仓猝之际,虽使粗工用之,荡然如载司南以适四方,而无问津之惑,其用心博矣。”
李杲所谓“经禁”即六经的辨证法则,宋代研究伤寒的著作,多先列仲景六经主证主方,其余发黄、发热、头痛、胸痛、结胸、蓄水、蓄血等证候,也多以类相从,方证同条。李杲研究仲景《伤寒论》,参照朱肱、张元素各名家经验,丰富其方药证治,参以己见,便于后学实用。可惜原著已佚,无从得见。张元素对仲景学说深有研究,其自制九味羌活汤及辛凉解表方法已述于前。
张元素之子张璧所作《伤寒气机保命集》二卷,其中应当反映出易水学派医家的观点。清初汪琥《张仲景伤寒论辨证广注》称张璧著作“凡仲景六经篇证,皆参以已意,阐扬发明,而继以痉湿暍霍乱等证。其下卷,则论差后劳复水渴阴阳厥发黄结胸等证,其后则续以妇人伤寒胎产杂证,又小儿伤寒中风斑疮等证。是皆发仲景未发之义,而深探伤寒之奥旨者也。”
张璧传张元素伤寒之学,王好古著《此事难知》《阴证略例》则继承了李东垣伤寒辨治经验。明王执中著《东垣先生伤寒正脉》十二卷,其序例曰:“《伤寒正脉》,乃《素问》、仲景、东垣、节庵及彭用尧诸家之书,而独称曰《东垣先生伤寒证脉》者何也,歧黄仲景之书,非先生发之,则莫为于前。继往开来,功实大倍千古,故以先生名之。”由此可见,易水学派各大名家虽以内伤杂病著名于后世,但其于伤寒等四时外感热病学术也有精深造诣。只是伤寒家代有人杰,而内伤杂病少有卓识,易水学派以内伤杂病辨治学说独秀医林,其伤寒学术反久而失传,此与仲景《金匮要略》长期无人问津略同。后世有“外感宗河间,杂病用东垣”之说,不无道理。
自刘河间、张子和学术行世之后,其借外感方法辨治杂病,用之得法“其效如神”,而寒凉攻伐不当则伤人正气,流弊十分普遍,李东垣有鉴于此,“撰《内外伤辨惑论》一篇,以正世人用药之误。”十六年后,进行整理补充,著成《内外伤辨》三卷刊行。后又著《脾胃论》阐发其内伤病机学说,从外感论及杂病,因其书成于元好问《伤寒会要》序言之后,故元好问不以擅长内伤杂病记述李东垣的医学成就。李东垣却因不足万言的《内外伤辨惑论》和《脾胃论》,成为内伤杂病大家而名重后世;三十万言的《伤寒会要》,竟成绝学。
李东垣《内外伤辨》云:“概其外伤风寒六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。举世医者,皆以饮食失节,劳役所伤,中气不足当补之证,认为外感风寒有余客邪之病,重泻其表,使荣卫之气外绝,其死只在旬日之间。所谓差之毫厘,谬以千里,可不详辨乎?”书中对外感实证与虚人外感及内伤杂证,从阴阳寒热虚实入手,详述其脉证治法的区别,主张不可混言混治。李杲所谓外伤指“风寒六淫客邪”,风寒本已在六淫之内,此处着重点出,在于“风为百病之长”“夫六气之胜,皆能为病,惟寒毒最重,阴主杀故也。”其所谓内伤,主要指“饮食失节、中气不足”,对其他虚损则少有论述,这是因为李东垣认为“《内经》悉言人以胃气为本。”
李杲认为人体正气虽然有种种不同名称与功能,但都依赖胃中水谷之气的充养,胃气充实则五脏六腑皆壮,人即不病,反之则百病由生,故独重脾胃之气。他说:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。既脾胃有伤,则中气不足,中气不足则六腑阳气皆绝于外。故经言五脏之气已绝于外者,是六腑之元气病也。气伤脏乃病,脏病则形乃应,是五脏六腑真气皆不足也。”李氏认为元气、荣卫之气等都是胃中水谷精气在不同部位的分布,故都是“胃气之异名,其实一也。”脾胃气虚可以引起一系列的虚损不足病证,也可因元气、荣卫之气等卫外正气的不足成为虚人外感。纯虚无邪的内伤和以虚为主所导致的外感,其治疗都应以扶助脾胃正气为主。
补中益气汤虽然为内伤不足,中气虚弱而设,然而内伤之人,最易感受外邪。《内外伤辨》云:“脾胃一虚,肺气先绝,”“其心肺无有禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护。”这种内伤之人,一旦有非时之气,或劳累汗出当风,极易患外感之病。所以补中益气汤中药味“须用黄芪最多,人参、甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以益皮毛而闭腠里,不令自汗,损其元气。”再加白术、当归益其气血,“必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也。”可见虽名为补中益气汤,其补益卫表正气之药占有很大比重,《丹溪心法》玉屏风散用白术二两、黄芪、防风各一两,立意也为补中益气。补中益气汤虽无防风疏表散邪,但有柴胡、升麻之辛凉解表药物,也具益气解表之功。仲景桂枝汤中用芍药、大枣、甘草,治伤寒中风表虚自汗者;又能用于荣卫不合常自汗出之内伤杂证;桂枝汤加饴糖、倍芍药变成小建中汤,成为治疗虚损的基础方剂,可知中气与表阳卫气有着密切的关系。补中益气汤能治疗内伤虚损,也可用于虚人外感。李东垣以补中益气汤为基础方,加减变化可以用治多种病证。李杲为补中益气汤所立的“四时用药加减法”,其中既有外感,也有杂病,但用之最适宜的病症皆为虚人。此与刘河间、张子和借用外感寒凉祛邪治法,治疗杂病的实热证,所治多愈的道理十分相似。
外感热病与内伤杂病之间有着如此错综复杂的关系,李东垣虽辨之于前,其词不达意,言犹未尽者,尚须后人深入探索。但自李东垣倡导“内伤脾胃,百病由生”学说之后,内伤在杂病辨治中的重要性,引起了人们的普遍关注,后世杂病辨治体系和内伤学说的发展,无不与易水学家开创性的研究有关,其发凡起例之功不可不表。
王好古创“内已伏阴”独重阴证:伤寒有无阴证,仲景三阴病篇所述病证的实质是什么,这是历代学者争论的一个主要课题。如前所述,伤寒是四时外感热病的总称,是一类病而不是一个病,六经辨证要包容所有外感热病的证候,并能反映其演变过程,是一个十分复杂的问题。仲景《伤寒论》吸收了《素问》《难经》有关学术理论,结合自己丰富的临证经验,使六经辨证克服了《素问·热论》“日传一经”、有实热无虚寒、三日前后分汗下等缺点,使六经辨治的内容空前丰富,基本上满足了指导临床诊治的需要。
宋金之前的伤寒学著作对仲景三阳经实证热证论述、阐发较多,对三阴证治研究较少。王好古有感于伤寒阳证易辨易治,阴证伤寒难辨难治的情况,吸收仲景、韩祗和、张元素、朱肱、许叔微等前贤有关学术经验,结合自己的临证体会,深入探讨,著成第一部专论阴证伤寒的著作《阴证略例》。
阴证伤寒首创于仲景,研究阴证伤寒必本于仲景。王好古云:“故论伤寒,当以仲景脉法为准。伤寒之必本仲景,犹兵家之必本孙吴也。舍是而之他者,是犹舍规矩而求方圆,舍律吕而正五音,可乎?”他在书中对仲景之阴证,备陈前人学说,广列治法。
王好古对人所以患阴证伤寒提出自己的观点,《阴证略例》云:“霜露雾露,久雨清湿之气,山岚障气等,皆谓之清邪也。有单衣而感于外者,有空腹而感于内者,有单衣、空腹而内外俱感者,所禀轻重不一,在人本气虚实之所得耳!岂特内寒饮冷、误服凉药,而独得阴证哉?重而不可治者,以其虚人内已伏阴,外又感寒,内外俱病,所以不可治也。”这里王氏指出了阴证伤寒的病因,其证候的轻重“在人本气虚实之所得耳。”本气实者可不患病;因单衣、劳汗当风,卫表失固邪气因虚而入,其证较轻;正气本虚又空腹饮冷,外冒阴寒邪气,邪气入里直中三阴而为阴证;正气严重虚损的人,易招致外感,证候危重甚至“不可治”,原因在于“内已伏阴”。
“内已伏阴”之说,强调了正气在发病及预后中的重要作用。故临证之际对虚人外感,必须预为顾护,防其证候恶化,变为不救。叶天士论外感邪气深传入里,证候则较危重,即《外感温热论》所云:“若其人肾水素亏,虽未及肾,先自彷徨矣。----当先安未受邪之地。”叶氏注重阴虚外感,王好古强调“内已伏阴”,证虽不同,其因虚人立论却有异曲同工之秒。
罗天益宗守师说善治内伤杂病:自河间、子和寒凉攻邪学说行世之后,不乏因其学说用药而失误伤正者,而且庸医执其一偏,谓无病之人当于春季以寒凉泻下之药去其“伏火”,或于壮盛之人服用泻下之剂以防热病、防中风,流弊十分严重。罗天益为李东垣亲炙弟子,禀承师说,反对滥用攻法,他在《卫生宝鉴》中提出“脾胃一衰,何病不起”的著名论断。
《卫生宝鉴》论春服宣泻之弊,指出无病之人,服药追求长生,往往适得其反,而伤人正气,误人性命;把“泻火伤胃”“下多亡阴”“汗多亡阳”等内容,概括为“药物永鉴,”置之卷首,以警当世。其余部分如名方类集,药类法象,医验纪述,也多阐发易水学派杂病诊治经验,尤其是内伤杂病的学术见解,所述治验,多为补偏救误的验案,足资后世医家借鉴。
罗天益把李东垣反对春服宣泻药的有关论述整理成篇,名为“春服宣药辨”其中云:“世传宣药,以牵牛、大黄之类,或丸或散,自立春后,无病之人服之,辄下数行。云:‘凡人于冬之月,厚衣暖食,又近于火,致积热于内,春初若不宣泄,必生热疾’又云:‘解三焦积热,去五脏余毒,’殆无此理!方冬严气凝寒,厚衣暖食近火,所以适天气之寒也。冬裘夏葛,冬饮汤而夏饮水,皆自然之道,何积热于内而生疾乎!-----今反以此寒水所化,气味俱厚苦寒之剂投之,是行肃杀之令于奉生之月。当升反降,伐脾胃而走津液,使营运之气减削,其不能输精皮毛经络,必矣。奉长之气从何而生?脏腑何所以禀受?脾胃一衰,何病不起?此诛罚无过,是谓大惑。无病生之,有病甚之。所谓春服宣药者,自轩歧而下,历代名医俱无是说。呜呼,此理明白非难知也,世多雷同,莫革其弊,深可痛哉!”
罗天益所言,吸收《素问》《灵枢》养生之道,阐发内伤学说,发展了东垣以胃气为本的学术思想。刘完素、张子和主寒凉攻邪,用来治实热有余之病,而庸医粗工竟以之滥用伤正,并美其名为养生防病。这既失刘张本意,又与医理相悖,罗氏虽力陈其谬,但至朱丹溪时此弊还盛行不衰。由此可见医者立论一偏,谬误流传,其害甚大,不可不慎。
朱丹溪《格致余论·春宣论》也指出妄用泻法的弊病:“医者遂用牵牛、巴豆、大黄、枳壳、防风辈为丸,名之曰春宣丸。于二月、三月服之,得下利而止。于初泻之时,脏腑得通,时暂轻快。不知气升在上,则在下之阴甚弱,而用利药戕贼其阴,其害何可胜言!况仲景用承气汤等下药,必有大满,大实坚,有燥屎,转矢气,下逼迫而无表证者,方行此法。可下之证未悉具,犹须迟以待之。泻利之药,其可轻试乎?[6]”朱丹溪曾亲见其伯父,屡经春宣丸泻下,导致“无病而死”。惨痛的教训,促使他撰写了“春宣论”与“张子和攻击注论”,以救世弊。
罗天益在“古方名实辨”中,对仲景诸方本意进行分析,指出其辨证施治的关键所在。对河间双解散、三一承气汤等提出不同看法,他说:“近世用双解散,治风寒暑湿、饥饱劳役,殆无此理。且如风邪伤卫,必自汗而恶风。寒邪伤荣必无汗而恶寒。又云伤寒伤风,其证不同。中暑自汗,必身热而气虚;中湿自汗,必体痛而沉重。且‘四时之气,更伤五脏。’一往一来,未有其至者也。饥则损气,饱则伤胃,劳则气耗,逸则气滞,其证不同,治法也异。盖劳者温之,损者补之,逸者行之,内伤者消导之。今内外八邪,一方治之,有此理乎?”罗氏对河间伤寒是四时一切外感热病总称的学术主张虽嫌认识不足,但指出其内伤外感不分,混同立论,一概治之的缺点,确为一语中的,正着其弊。
在“承气汤辨”中,罗氏也本于仲景立方之旨,认为三承气汤各有适应证,不可混用或换用,但“后之学者,以此三药合而为一,且云通治三药之证,及无问伤寒杂病,内外一切所伤,一概治之。若以此说,与仲景之方甚相违背,又失轩歧缓急之旨,红紫乱朱,迷惑众听,一唱百和,使病者暗受其弊。将何诉哉!有公心审是非者,于《内经》、仲景方内求责,使药证相对,以圣贤之心为心,则方之真伪自可得而知矣。”罗氏论述言辞虽嫌过激,但并非门户偏见,实临证所见误治者甚众,而有感于心,揭之以救世弊。
罗氏宗承师说,将张元素、李东垣学术经验,与自己的临证实际相结合,从而验证和发展了易水学派在杂病与内伤方面的创见。其“养正积自除”的验案就是继承了张元素的学术经验。他说:“先师(李杲)尝曰,洁古(张元素)老人有云:‘养正积自除,犹之满坐皆君子,纵有一小人,自无容地而出。’今令真气实,胃气强,积自消矣。洁古之言,岂欺我哉!”罗氏虽为张元素的再传弟子,但他对张元素的学术思想深为折服,悉心钻研,加以继承发扬。罗氏体会说:“知其要者,一言而终,不治其要,流弊无穷。洁古之学,可谓知其要者矣。”经过李东垣、王好古、罗天益、张璧等人的阐扬与发展,“洁古(易水)之学”更完备,学术特点更加鲜明突出,在中国医学史上与有重要的历史地位,影响巨大而深远。
朱丹溪从内伤立论阐发阴虚病机:以往学者曾认为朱丹溪倡导“阳常有余,阴常不足”,属于火热病机,多划归河间一派。但河间论火从运气等外邪立论,朱丹溪所论所治多属内伤不足之证。即使其所创越鞠丸所治诸般郁证,也着眼于气血痰火湿食,多为内生之邪郁阻气机,此与河间主火显然不同。
分君相之火,始自运气学说,但在历代医家的论述中,说法并不一致。张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》认为“命门为相火之原,天地之始,藏精、生血。”并没有论及相火有何具体功用或危害。李东垣认为相火代心主令,失其位则为元气之贼,有生理、病理之分。《内外伤辨》云:“心不主令,相火代之。相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”
朱丹溪对相火的重要性有更深的认识,他在《格致余论》中说:“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动。其所以恒于动,皆相火之为也。-----天非此火不能生物,人非此火不能有生。”他对李东垣所说相火为元气之贼的原因进行了分析。他说:“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死。”
李东垣将相火妄动的原因归为脾胃虚损,相火与虚损共同构成人体疾病的重要原因。因其始于脾胃虚损,所以治疗以升阳益胃为主。朱丹溪认为色欲房劳等是相火妄动的原因,而人体阴气“难成而易亏”所以相火妄动的后果是阴虚,治疗当以滋阴降火为主。二者观点虽有分歧,但从内伤虚损立论则一,这与刘河间所主张的火热病机,是完全不同的,这主是他们立论的角度不一样。《素问》云:“病起于过用”,生理功能过亢过激都是致病的原因,相火虽是生气之少火,过用则伤阴耗液而变成食人正气的壮火。因此,生理与病理之相火,并没有一个截然划分的界线,“亢则害”,不可不慎。
《局方》虽多香燥之剂,但如辨证施治,有是证用是药,并不为过。然而世医在杂病辨治体系没有形成,或学之不真的情况下,滥用《局方》耗伤阴液当不在少数,丹溪驳之甚是。临床应在辨证施治指导之下,选用方药,才能取得预想的效果。执方疗病,失于辨证,则易造成滥用,形成不良后果。
朱丹溪对张子和攻击祛邪方法的弊端与偏颇,有深刻的认识,《格致余论》云:“愚阅张子和书,惟务攻击。其意以为正气不能自病,因为邪所客,所以为病也,邪去正气自安。因病有在上、在中、在下深浅之不同,立为汗吐下三法以攻之。初看其书,将谓医之法尽于是矣。后因思《内经》有谓之虚者,精气虚也;谓之实者,邪气实也。夫邪所客,必因正气之虚,然后邪得而客之。苟正气实,邪无自入之理。由是于子和之法,不能不致疑于其间。又思《内经》有言:阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。又思仲景有言:病当汗解,诊其尺脉涩,当与黄芪建中汤补之,然后汗之。”因此,朱丹溪对张子和的学说产生了深刻的怀疑:“何其书之所言,与《内经》、仲景之意,若是之不同也?”
朱震亨带着对张子和攻邪已病学说的疑惑,四处寻求名医,以求解惑。“遂游江湖,但闻某处有某治医,便往拜而问之。连经数郡,无一人焉。”后几经挫折,终于得到名医罗太无的指点、教导,细心揣摩刘完素、张元素、李杲等人的医学思想,“因大悟攻击之法,必其人充实,禀质本壮,乃可行也。否则邪去而正气伤,小病必重,重病必死。”内伤虚损之人,理应按照李东垣的学说去做,“遂取东垣方藁,手自抄录。乃悟治病人,当如汉高祖纵秦暴,周武王纵商之后,自非发财散粟,与三章之法,其受伤之气,倦惫之人,何由平复也?!于是定为阴易乏,阳易亢,攻击宜详审,正气须保护,以《局方》为戒哉!”
朱丹溪主张的“病邪虽实胃气伤者勿使攻击论”,可以说是学习李东垣脾胃学说的心得之作。他说:“大凡攻击之药,有病则病受之。病邪轻而药力重,则胃气受伤。夫胃气者,清纯冲和之气也。惟与谷、肉、菜、果相宜。盖药石皆是偏盛之气,虽参、芪辈为性亦偏,况攻击之药乎?”
第四节 后世遥承易水创肾命水火之论
河间学派从外邪立论,旗帜鲜明地倡导寒凉驱邪治法,其学术特点,一部分被后世温病学派所继承,丰富了外感热病学说。其借用外感方药辨治杂病中实热有余之证,也有较好的疗效。但由于其著作往往外感与杂病混同立论,只言病证的邪实、火热一面,对于正气虚损,虚寒之证少有论述。立论上的偏失,使治疗上容易出现失误,经易水学派批评分析,补偏救弊,河间学派在杂病辨治领域的影响日渐减少,传人及私淑其学说的著作,明清之后少有行世者。
与河间学派在杂病辨治领域影响日益减少的情况相比,易水学派虽然在学术上也存在某些观点不清,术业未精的缺点,但明清医家对其所开创的内伤虚损病机的研讨,却日渐深入,不断丰富和完善。张元素对脾胃在人体生理病理方面的重要作用的论述、改制枳术丸的深刻用意和慎用攻伐“养正积自除”等学术思想,经李东垣继承和发展,演为脾胃虚损病机学说。张元素对于肾和命门在人体生理病理方面的重要性的论述,本文已介绍于前,李东垣对此少有论述,仅仅提到脾胃虚损,谷气下流于肾,阴火上升,发为内热。治疗上未作特殊关照。赵献可《医贯》云:“经曰:‘寒之不寒,是无水也;热之不热,是无火也。’壮水之主,益火之原,此东垣之未及也。”赵氏此论确中李东垣学术见解不足之处。
李东垣对内伤虚损在杂病辨治中的重要意义的论述,启发了后世学者,其未涉足的领域又成了后世学者着力开拓的课题。朱丹溪阐发相火易动、肾阴易亏的病机,成为补阴学说的先声。薛立斋为明代医学大家,其著《内科摘要》两卷,收集其临证治验中内伤虚损者,病证涉及几十种,多为脾胃亏损之证,兼有命门、元气、肺肝不足所致之证。内伤虚损为病甚广、治疗当以扶正为主等思想,贯穿薛己的著作之中,承先启后,影响甚深。赵献可著《医贯》,以真水真火立论,认为命门为人身之太极,内含水火。此中水火强盛平秘,人即安和无病,一有偏盛偏衰便成病证。治疗上为求水火平衡,强调通过补肾中水火,达到平衡,而不能泻水火致平秘。因其从内伤不足立论,故多虚损之证,而无外感邪实之证。张景岳也从人体正气立论,作“大宝论”“真阴论”制左归丸、右归丸、左归饮、右归饮,纯补无泻,使内伤虚损病机证治更加丰富完善。后人或有非议,关键在于杂病有虚有实,有寒有热,有虚实寒热错杂存在等复杂情况,临床治病只要辨证准确无误,真识得虚实寒热各有多少,必不误袭河间、子和之说,也不会滥用东垣,介宾之方。
为了便于分析肾命学说在杂病辨治中的突出成就,我们可以从赵献可《医贯》肾命学说的形成过程中,进行举例说明。
赵献可,字养葵,号医巫闾子,浙江鄞(今属宁波)人,约生活于16世纪下半叶。其《医贯》六卷刊行于明万历45年(公元1617年),书中引易入医,阐发命门乃人身之太极,以易学的“先天”“后天”学说概括肾命与脾胃的关系等学术主张,是赵氏平生医易汇通的突出成就。
远绍易水,内因立论,是后世温补学派的共同特点。薛已上宗元素、东垣之说,旁参丹溪之论,学法仲景、钱乙,常以补中益气汤、六味地黄丸、八味地黄丸等治疗内伤虚损为主的杂病,取得了很好的疗效。《薛氏医案》三千余例病案,常以补虚扶正收功,验案传法,深得后世称道。薛已《内科摘要》及补注王纶《明医杂著》,论述内伤虚损,常常着眼于脾肾二脏,但多为具体病例,未能在有关理论阐发方面形成较为系统的学术主张。赵献可正是继薛已未竟之业,引易入医,也从内因立论,认为命门先天水火是人体的真君真主,有着极为重要的作用,恰如太极为万物之根本,不可不究。
太极与阴阳学说一样出于《易传》,而不见于《易经》。历代易学家对太极的解释并不一致,《中国哲学词典》将关于太极的说法归为4类,邓球柏先生在1987年召开的“国际《周易》学术讨论会”上撰文认为太极约有23种含义。而赵献可对太极的认识,是本源于周敦颐的《太极图说》。据邓球柏先生考证,太极图分简单和复杂两种。所谓简单太极图,即《天地自然之图》、《古太极图》和新出土的太极图形,它们均由黑白两条互咬尾巴的阴阳鱼构成。邓球柏先生认为这种简单的太极图滥觞于西安半坡村遗址等上古人民的渔猎生活,由来已久。现今人们对于太极或太极图的认识,往往是由这种简单的太极图获知的。复杂太极图是指由河上公的“无极图”和《周易参同契》的“水火匡郭图”、“三五至精图”以及《真元妙经品》中的“太极先天合一图”演化,从而形成北宋周敦颐的“太极图”(此图见于《词海》)。这种复杂的太极图,把古代精气说、阴阳说、五行说等哲学思想都统一于太极之中,并吸收了道家追求长生的炼丹术方法,富含医学内容。
   赵献可将北宋理学在太极研究中的最新成就应用于医学,他在《医贯》中说:“《系辞》曰:易有太极,是生两仪。周子(周敦颐)惧人之不明,而制为太极图。‘无极而太极’,无极者,未分之太极;太极者,已分之阴阳也。一中分太极,中字之象形,正太极之形也。一即伏羲之‘奇一而圆之’即是太极。既曰‘先天太极’,天尚未生,尽属无形,何为伏羲画一奇,周子画一圈,又涉形迹矣。曰:此不得已而开示后学之意也。夫人受天地中以生,亦原具有太极之形,在人身之中。非按形考索,不能穷其奥也。”
    赵氏受尊经思想的影响,欲立命门为人身太极之论,也必从《内经》中找立论根据,于是认为“十二官别有一主,非心也”,并将《内经》“七节之旁中有小心”附会成“七节之下”即是命门。用心虽苦,说也甚辨,终究不能符《内经》原意。为使命门符合太极无形又富含阴阳的要求,所以他就否认《难经》“左为肾,右为命门”之说,认为“命门在人身之中,对脐附脊骨,自上数下则为十四椎,自下数上则为七椎。《内经》曰:七节之旁有小心。此处两肾所寄,左边一肾属阴水,右边一肾属阳水。各开一寸五分,中间是命门所居之宫,即太极图中之白圈也。其右旁一小白窍,即相火也;其左旁之一小黑窍,即天一之真水也。此一水一火,俱属无形之气,相火禀命于命门,真水又随相火,自寅至申行阳二十五度,自酉至丑行阴二十五度,日夜周流于五脏六腑之间,滞则病,息则死矣。”
    赵献可认为命门在人体中具有无比重要的原动力作用,十二脏腑没有命门真阴真阳的协助便不能发挥其功能。他力主命门为人身之太极一说,确有因由,他说:“余所以谆谆必欲明此论者,欲世之养身者、治病者,的以命门为君主,而加意于火之一字。夫既曰立命之门,火乃人身之至宝,何世之养身者,不知保养节欲而日夜戕贼此火?既病矣,治病者,不知温养此火而日用寒凉以直灭此火?焉望其有生气耶!《经》曰:主不明则十二官危,以此养生则殃,戒之,戒之!余今直指其归元之路而明示之。”赵氏所贵的命火,实指真阳而言。他所主张的肾命水火论,即先天阴阳论,也即真阴真阳论。但叙述之中,他往往只称水火,后人误解与非议,实所难免。
赵氏根据易学贵阳贱阴的思想,而主阳气为贵,大变丹溪“阴精难成而易亏”的学说,为张景岳“大宝论”开创了先河。赵氏根据阴阳同源于太极的说法,阐发了阴阳互根之理,他说:“寒热者,天下之阴气也;水火者,人之真元也。阴气凑疾,可以寒热药施之;真元致病,即以水火之真调之。然不求其属,投之不入。先天水火,原属同宫,火以水为主,水以火为原,故取之阴者,火中求水,其精不竭;取之阳者,水中寻火,其明不熄。”此阴阳互根,阴中求阳,阳中求阴的学说,经张景岳等医学家阐发,更加完善,深为后人所推崇。李中梓作《阴阳水火论》,也无不得益于赵氏。
创言先后天,善补培根本:赵献可于临证最具特长者,是阐发东垣、丹溪、薛已所创的内伤虚损杂病证治。他说:“今之谈医者,徒知客者除之,漫不加意于主气何哉!纵有言主气者,专以脾胃为一身之主,焉知坤土是离火所生,而艮土又属坎水所生耶!明乎此,不特医学之渊源有自,而圣贤道统之传,亦自此不昧,而所谓一贯也。”赵氏的医学渊源是从东垣所创内伤学说立论的,但东垣只论述了脾胃之气在人体生命活动中的作用,赵氏认为调治命门水火才是治疗内伤虚损的根本所在。
赵献可云:“东垣之法,方士之绳墨也。然-------壮火之主,益火之原,此东垣之未及也。”正因为赵氏看到了东垣学说的长处与不足,故才另据易学“先天”“后天”有关学说进行阐发,以完善对东垣所开创的内伤益损病机的探讨。他说:“或问曰:余见先生动辄以先天、后天立论,余考之《易》中先天、后天之图,乾南坤北离东坎西等卦位,于医道中甚无所合,而先生屡言之不已,其义云何?曰:怪乎,子之问也。余所谓先天者,指一点无形之火气也;后天者,指有形之体,自脏腑及血肉皮肤与夫涕唾液皆是也。------东垣先生独会其宗,而于补中益气汤用柴胡升麻者,正以生发先天之气于脾土之中,真万世无穷之利,余所以谆谆为言也。盖人身以脾胃为主,人皆知之;而先天隐于无形者,举世置而弗论。故余既立《先天要论》矣,后于《后天要论》中阐发东垣《脾胃论》,亦用先天无形者为主。”赵献可借用易学先后天概念,用以阐发脾肾关系,要言不繁,确属创见。这种见解后经李中梓加以继承,在《医宗必读》中立“肾为先天本,脾为后天本论”,使先后天之本说受到后世医家的推崇与遵循。
   徐灵胎是清代颇具盛名的医学家,他饱学典籍,对医学有过许多精辟见解。但其受尊经崇古思想的影响,对后世医家的创见多有微词,甚至肆意辱骂,这不仅有碍学术的探讨和发展,且也暴露了他持论多有偏颇,《医贯砭》即其代表。
    徐灵胎主张“言必本于圣经,治必遵乎古法”认为金元各大家皆无可取。如他在《徐灵胎全集》中说:“河间东垣乃一偏之学,丹溪不过堪酌诸家之言,而调停去取,以开学者便易之门,三子之于仲景未能望见于万一,乃跻而与之并称,岂非绝倒!-----至三人之高下,刘则专崇《内经》,而实不能得其精义;朱则平易浅近,未赌本源;至于东垣执专理脾胃之说,纯用升提香燥,意见偏而方法乱,贻误后人,与仲景正相反。------至明之薛立斋,尤浮泛荒谬,犹圣贤之学,变而为腐烂时文。”徐灵胎对于金元以来的医学名家皆有微词,他对赵献可更是深恶痛绝,斥为强盗;高鼓峰推崇赵氏学术,吕晚村作《医贯》注,也难免其祸,被徐氏称为帮盗、赏盗之人。
    徐灵胎除认为赵献可“反经背道”与其尊经崇古的主张相左外,还与他误解赵氏主火之说及其立论言有不密有关。“太极”是古人追溯世界本原的一种假设,有天地万物之后“太极”便不复存在了。人生而有形,属于“后天”,赵献可必欲在有形身体中寻出无形之太极,难免有不严密之处。又“太极”学说完善于宋代,而赵氏却借用《内经》十二官、小心和《难经》命门等不同论述,合而为一,直指为人身太极,亦不无牵强之处。更为严重的疏漏,是赵氏以水火代阴阳,时指无形之真阴真阳,时为五行中之水火,时为心肾功能的概括,并且水火皆可为病因,种种含义极易混淆,给后人带来误解。赵献可主火之论,实为重视阳气,而命门之火的确对各脏腑有着原动力的重要作用,是人体正气最可贵的一部分,因此必须善于保养,不可轻用苦寒攻伐。而徐灵胎将赵氏所论真阴真阳虚损所生病证误认为有余邪火,对赵氏善用六味、八味地黄增补真阴真阳的做法不予赞同,也属误解。
   《医贯·咽喉痛论》云:“又有色欲过度,元阳亏损,无根之火,游行无制,客于咽喉者,须八味肾气丸(徐灵胎批云:若遇阳明有火者,不立毙乎!),大剂煎药,冰冷与饮,使引火归原,庶几可救。”赵氏本论阳虚龙雷之火上炎所致之咽痛,并非伤寒阳明实热之怔,徐氏发难于异端,实强人所难。
   《医贯·伤饮食论》云:“如有食积,肠腹绞痛,手不可按者,不得不下(徐批:食未消化,如何即下?)。审知其为寒积,必用巴豆感应丸(徐批:何不用八味丸加下药?!)。下之不当,死生立判,慎之哉!”赵氏立论并无不当,而徐氏无中生有,处处与之为难,必欲置赵氏为杀人不用刀的庸医而后快,难怪持论平稳的《四库全书提要》作者也提出:《医贯砭》“词气过激,肆意辱詈,一字一句,索垢求瘢,亦未免有伤雅道。”
徐氏《医贯砭》除误会、诬骂之不当外,学术上的不同见解更多,如上述食积证,赵氏认为当急下,而徐氏批云:“食未消化,如何即下?”我们也可反问徐氏:食既消化,何积之有?无积何须再下[7]
与徐氏有别,程云鹏作《医贯别裁》,吕晚村注解《医贯》,均能阐其未尽之旨,酌别其不足。而张景岳、李中梓的学术主张,均继承了赵氏见解。至于后世扶正解表、扶正攻下及叶天士热邪虽未及下焦,但其人“肾水素亏------务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”之治,与赵氏主张多有相合,于兹不赘。
   外感与杂病各有其自身发生发展的规律,各有其辨治的体系,但由于历史发展的不平衡,因虚致邪和因邪致虚,以及其证候、病机、治疗方法的交叉与重叠,使二者常常互相渗透,互相影响,摆正他们的关系,则可取长补短,相得益彰;浅识滥用,多成误治。还历史以本来面目,“古为今用”是我们深入研究的目的之所在。

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[1] 李经纬、李志东著:《中国古代医学史略》河北科学技术出版社、1990、第一版、219

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[2] 李杲著《内外伤辨》、江苏科学技术出版社、19851

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[3] 张子和著《儒门事亲》、古今医统正脉全书本、卷二、

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[4] 朱震行著《格致余论》江苏科学技术出版社、198566
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[5]见丹波元胤《中国医籍考》:人民卫生出版社、1983、第二版、412
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[6]朱震行著《格致余论》江苏科学技术出版社、198536

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[7] 曹东义:医易汇通大家赵献可、《国医论坛》199239-12
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