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吴又可著成《瘟疫论》 吴又可，名有性，字又可，姑苏（今江苏苏州）人，明朝末年医学家，他的医学著作《瘟疫论》，著成于崇祯壬午（公元1642）年。他提出外感热病的“疠（疫）气学说”，指出这种致病疫气“由口鼻而入”；在病位方面，疫气由“邪伏膜原”然后分传表里，治疗上善用清下二法，为温病学的建立打下了一定的基础，从而使其在热病学史上占有独特的历史地位。 外感热病学说发展到明朝末年，诚如吴又可所说“余初按诸家，咸谓春夏秋皆是温病，而伤寒必在冬时。然历年较之，温疫四时皆有，及究伤寒，每至严寒。”由于各医学名家，大力倡导伤寒不可作寒医，或者提出不可用伤寒法治疗温病，甚至如王安道所说“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不为不即病之温暑设”的观点，使《素问》《难经》《伤寒论》所创立的广义伤寒学说，逐渐退缩为狭义伤寒，辛温解表的路越走越窄，甚至影响了对仲景《伤寒论》的学习与研究。吴又可《瘟疫论·自序》说：“是以业医者所记所诵，连篇累牍，具系伤寒，及其临证，悉见瘟疫。求其真伤寒，百无一二。不知屠龙之艺虽成，而无所施，未免指鹿为马矣。” 仲景《伤寒论》所论述的伤寒病，真象吴又可所说的那样越来越少了吗？笔者认为其实不然。《素问》“今夫热病者皆伤寒之类也”，把发热为主症的所有病证，都归类为与感受寒邪有关的一类疾病；《难经》更明确提出“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”仲景《伤寒例》又将温毒、温疟、风温、温疫、时行等纳入广义伤寒的范畴之内，使伤寒所包罗的外感病种空前丰富。这与仲景在《伤寒论自序》中所说的伤寒病的危害之大之深，是完全一致的。然而时隔不久，曹植在《说疫气》之中说：“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。或以为疫者鬼神所作，人罹此者，悉被褐茹藿之子，荆室蓬户之人耳。若夫殿处鼎食之家，重貂累褥之门，若是者鲜焉。此乃阴阳失位，寒暑错时，是故生疫。而愚民悬符厌之，亦可笑也。”可以说，导致仲景家族人员大量死亡的原因是伤寒，十余年之后曹植所说的疫气流行，也是伤寒的一种。但对同一种病症，《素问》称作热病，仲景名为伤寒，曹植叫作疫气，产生这种分歧的原因，不是因为其致病因素不同，而是着眼点各异所造成的。也就是说，《素问》注重外感病的发热主证，《难经》、仲景重视探讨外感病的致病因素，曹植看重外感病的流行性危害。一物而三象，并非三种不同病症。正所谓仁者见之谓之仁，智者见之谓之智，百姓常患而不知，将外感病或流行病的原因归于鬼神。 吴又可坚持“伤寒世间少有”的观点，把仲景学术看作是屠龙之技，这固然与长期以来历代医家主张的“辛温解表难用”有关，也与他有意架空仲景《伤寒论》有关。他说：“虽有头痛身疼，恶寒无汗发热，总似太阳证，至六七日失治，未尝传经，每用发散之剂，一汗而解，间有不药亦自解者，并未尝因失汗，以致发黄谵语，狂乱胎（苔）刺等证，此皆感冒肤浅之病，非真伤寒也。伤寒感冒，均系风寒，不无轻重之殊。究竟感冒居多，伤寒稀有。况瘟疫与伤寒，感受有霄壤之隔。今鹿马攸分，益见伤寒世所绝少。”其实仲景时代并无感冒与伤寒之分，无论其证候轻重，有无传经，只要是外感引起的发热恶寒，仲景都归于伤寒之中。吴又可将感冒之类的轻证伤寒，从伤寒中剔除出去，仲景《伤寒论》在吴又可时代似乎真的成了“屠龙之技”，其实并非如此，吴又可并未能跳出仲景《伤寒论》之外。 吴又可云：“瘟疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。其传有九，此瘟疫紧要关节。奈何自古迄今，从未有发明者。仲景虽有《伤寒论》，然其法始自太阳，或传阳明，或传少阳，或三阳竟自传胃，盖为外感风寒而设。故其传法，与瘟疫自是迥别。 [1]”吴又可的疫气学说，有可能受仲景《伤寒例》伤寒“若更感异气，变为他病”，“不加异气者，至七日太阳病衰”，以及有关“时行疫气”学说的影响，提出了他自己的疫气学说。当然，吴又可的疫气学说，更可能受到《素问》遗篇《刺法论》影响。 《刺法论》云：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。气出于脑，即室先想心如日。欲将入于室，先想青气自肝而出，左行于东，化作林木；次想白气自肺而出，右行于西，化作戈甲；次想赤气自心而出，南行于上，化作焰明；次想黑气自肾而出，北行于下，化作水；次想黄气自脾而出，存于中央，化作土。五气护身之毕，以想头上如北斗之煌煌，然后可以入于疫室。”《素问》遗篇《刺法论》，晚出于唐朝王冰之后，学术价值不高，比如其中提到“鬼神外干，是致夭亡”的鬼魂可因人体虚而致人死亡的说法；大谈“黑尸鬼”“青尸鬼”“赤尸鬼”“黄尸鬼”可以“吸人神魂，致暴亡”的迷信说法，这与历代中医名家的唯物主义的科学精神，是完全不相容的。比如《左传》所载，在春秋时期的医和就提出六气致病学说，并指出晋公之疾属于“近女室，疾如蛊，非鬼非食，惑以丧志。”扁鹊也将信巫不信医，归为六不治之一。《素问》之中也提出“拘于鬼神者，不可与言至德”。仲景对那些“降志屈节，钦望巫祝”的做法，也给予尖锐批评。曹植《说疫气》也耻笑了那些“以为疫者鬼神所作”的人。尽管《素问》遗篇《刺法论》存在着诸多瑕疵，然而其中的“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，以及“正气存内，邪不可干”的著名论断，成为千古绝唱，广为传诵。吴又可继承其合理内核，提出他的疫气学说，也是善于发扬前人学术的楷模。 吴又可将前人的“五疫”学说，加以改造，认为疫气不限于五种，而是每一种热病都由不同的疫气所引发。他在《瘟疫论》的“杂气论”中说：“为病种种，难以枚举。大约病偏于一方，沿门合户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一也。盖当时适有某气，专入某脏腑某经络，专发为某病，故众人之病相同，是知气之不一，非关脏腑经络或为之证也。夫病不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所印定者，是知气之所至无时也；或发于城市，或发于村落，他处截然无有，是知气之所著无方也。疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之厉气。虽有多寡不同，然无岁不有。” 吴又可关于不同疾病，由不同病原“杂气”所引发的论述，最接近微生物致病学说，在这个意义上说吴又可的“疫气说”是当时世界上最先进的病原学说。“气之不一”，“专发为某病”，不仅仅限于人类，更是吴又可“疫气学说”的一大贡献。他说：“至于无形之气，偏中于动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂但人疫而已哉！然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也。知其气各异，故谓之杂气。” 吴又可所说的杂气或者疫气，并不是不可琢磨的东西，而是实实在在的物质。所以他说：“夫物者气之化也，气者物之变也。气即是物，物即是气。知气可以制物，则知物可以制气矣。夫物之可以制气者，药物也。”吴又可认为，病原的疫气是物质的，这种疫气尽管“非风非寒，非暑非湿，”不符合中医药性学说中的四气五味，难于纳入传统的中医体系之中，却仍然可以用药物“制气”，达到治疗疾病的目的。 吴又可《瘟疫论·论气盛衰》云：“其年疫气盛行，所患皆重，最能传染，即童辈皆知为疫。至于微疫反觉无有，盖毒气钟厚也。其年疫气衰少，闾里所患者，不过几人，且不能传染，时师皆以伤寒为名。不知者固不言疫，知者亦不便言疫，然则何以知其为疫？盖其脉证与盛行之年所患之证，纤悉相同。至于用药取效，毫无差别。是以知瘟疫四时皆有，常年不断，但有多寡轻重耳。”吴又可通过临床观察总结，认为不但“无问大小，病状相似”的多数人患同一种病，属于疫气所致，此后少数人或者个别人，只要所患的疾病与以往疫气流行时“病状相似”，也应当诊为瘟疫病。这种不论流行大小，完全按病症论治的做法，符合中医辨证论治的精神，也为人们认识瘟疫战胜瘟疫奠立了基础。 我们说吴又可的疫气学说并未完全脱却仲景广义伤寒，不仅表现在《伤寒例》中已有疫气或时行属于伤寒的论述，而主要是指从临床方面瘟疫必须从伤寒借法。《素问·热论》虽然以六经论述热病，但是并没有表里的概念。仲景《伤寒论》非常注重对伤寒的表里证的划分，表里是仲景伤寒学说中的基本概念，居于非常重要的地位。吴又可所说的“邪伏膜原”，虽然位于“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。这种必须以表里来定位的学说，“半表半里”无论如何会让人看出仲景的影子。 吴又可论述瘟疫的传变时，虽然强调“疫有九传”，但是“九传”皆不离表里。《瘟疫论·统论疫有九传治法》云：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也。盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳：有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，识此九传，其去病一也。” 既然瘟疫病可以从膜原传到表里，那么治疗也就应当解表或者清里，或者表里双解。《瘟疫论·传变不常》云：“疫邪为病，有从战汗而解者；有从自汗、盗汗、狂汗而解者；有无汗竟传入胃者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗方解者；有胃气壅郁，必因下，乃得战汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前证复发者；有发黄因下而愈者；有发黄因下而斑出者；有竟从发斑而愈者；有里证急，虽有斑，非下不愈者；此则传变不常，亦为常变也”。吴又可列举的瘟疫的种种变化，虽然纷繁复杂，却是瘟疫病经常出现的。瘟疫为什么有这么多变化，恐怕吴又可也不能给出正确的论断，所以他说：“传变不常，皆因人而使。”结合现代医学的知识，我们可以说这是因为“瘟疫”一词所包括的不是一种疾病，而是涵盖了众多的疾病所致。众多的传染性和感染性疾病，分别有各自的发病过程和不同的病位，再加上病人的体质不同，所以就会出现纷纭复杂的传变状态和种种不同的治愈过程。 既然瘟疫也有表证和里证，那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处，尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表，其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗，事实上吴又可对仲景三承气汤，运用得最为纯熟。《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云：“子言伤寒与时疫有霄壤之隔，今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤，皆伤寒方也，既用其方，必同其症，子何言之异也？”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。吴又可这些论述与王安道有许多相同之处，如《医经溯洄集·伤寒温病热病说》云：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也。” 辛温解表难用，历代医家早已有过很多论述；伤寒的清下治法，至今仍被广泛运用，吴又可看重仲景三承气，温病四大家也不否认清下治法的科学性。清下治法也是仲景伤寒治法中，应用最广、疗效最为确切的治法。 吴又可所概括的瘟疫与伤寒的区别，也为后世温病学家所借鉴。吴又可除认为瘟疫与伤寒感受的病原不同之外，还提出：“伤寒投剂，一汗而解；时疫发散，虽汗不解。伤寒不传染于人，时疫能传染于人。伤寒之邪，自毫窍而入；时疫之邪，自口鼻入。伤寒感而即发，时宜感久后发。伤寒汗解在前，时疫汗解在后。伤寒投剂，可使立汗；时疫汗解，俟其内溃，汗出自然，不可以期。伤寒解以发汗，时疫解以战汗。伤寒发斑病笃，时疫发斑病衰。伤寒感邪在经，以经传经；时疫感邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒感发甚暴，时疫多有淹缠，二三日，或渐加重，或淹缠五六日，忽然加重。伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫皆能传胃，至是同归于一。” 值得提出的是，吴又可所说的伤寒与时疫的区别，都是人为划线，生割硬砍，难以成立。比如，仲景并没有说过伤寒都能“一汗而解”，发汗后不解的患者大有人在；仲景《伤寒例》认为，寒邪“最为杀厉之气”，从未说过“伤寒不传染于人”；仲景只说过伤寒起自太阳，并未说不可以从口鼻进入。王海藏《此事难知》就已经指出，寒邪属于无形之气，可以从口鼻进入人体，并以仲景麻黄汤证中有无汗而喘，桂枝汤有鼻鸣干呕，麻黄、杏仁皆肺经药物为证；伤寒病未必“可使立汗”；伤寒发汗后不能病愈者，《伤寒论》中有多处论述；伤寒后不能即病，至春发为温病，不必全是“感邪在经”；“里气外发”，也非疫气独有。凡此种种，都不是区别伤寒瘟疫的特有证候，它们本来论述的就是同一类疾病。现今中医院校的伤寒与温病的教材，用发热和恶寒的轻与重、渴与不渴、鼻流清涕与浊涕等来区别，也是同样讲不通的。 ( w+ q, e- r: m O
[1] 吴又可著《瘟疫论》、见《中国医学大成》中国中医药出版社、1997 年10 月、第四册、温病分册、27
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