祝贺衣之彪先生《辅行诀五脏腑用药法要疫疬辨治刍议》新书出版- F# }# L: O$ T; E
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今天，我收到了衣之彪先生的新作，该书扉页有北京中医药大学钱超尘先生题词。
( Y1 E8 }: t1 w' b# }后边有我读书之后的序言，也是一篇借题发挥、畅谈自己对于这次瘟疫流行的看法，“秃子跟着月亮走”，接着衣之彪先生的大作，一起提供给大家参考。
# Z8 V+ V4 ?5 R6 B7 x有不当之处，请大家批评指正。
' [ I& w9 @0 f6 s2 h$ j曹东义
4 O [6 `8 {9 Q- v( k6 e2021、2、9
& S9 W" |0 b( M8 b4 |- u9 c( O腊月二十八2 R0 F6 `) Z, M' Y, G6 i
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/ L/ S3 y/ _: r曹序 威县衣之彪先生与我相识多年，他又一部新的书稿发给我，这部《疫疠辨治刍议》紧密联系当前新冠肺炎，结合《辅行诀》与《伤寒论》，谈中医药诊治的历史依据，学术传承的脉络，可谓深入研究，充分展示，广泛传播的典范，这样的好著作，让我先睹为快，很是高兴。 2020年初，瘟疫在武汉爆发，在习总书记亲自部署、亲自指挥之下，各界共同努力，中西医协作，取得了有目共睹的成就。我在疫情之初，大声疾呼并向各级领导建议，中医药治疗病毒性疾病，必须“首选必治”，才能充分发挥中医药的重要作用。主张“救火是英雄，防火是神仙”，中医学习杜富国，关键时刻大吼一声“你退后，由我来”要挺身而出。我说“吹哨固然重要，中医学要呐喊”，非典的经验教训不能忘记，邓铁涛先生上书说“战胜非典我们有一个武器库”，他为《中医群英战SARS》题词“历经突发的SARS之战后，世人开始正确认识中医。” 尽管香港医管局当年请中医去会诊患者，以及世卫组织专家对于中医药诊治非典的肯定，但是，他老人家和绝大多数中医都没有想到，2006年却迎来了反中医思潮沉渣泛起，收获了大量的“中医黑”，因此我说 “中医，世人欠你一声谢谢！”后来我反思这次新冠肺炎，经验教训很多，由于此前突发公共卫生事件顶层设计、基层卫生救治能力、大众就医模式、对中医药作用价值的认识等一系列不足和错误，总结其经验教训，既能激发中医药人员的自信，也可以防止疫情过后反中医思潮沉渣泛起。 目前还有些专家，不理解中医药的诊疗思想，把能不能在实验室里证明抗病毒作用作为金标准，以此衡量中医药的作用，看不见中医药的“治未病”优势，也不承认中医药独特的价值，说什么“新冠肺炎就是一个自限性疾病”，似乎治疗不治疗没有多少区别；误说方舱医院“没什么治疗措施”，把中医药主导救治丰富多彩的内容遮盖过去；向国外介绍“中国救治模式”，闭口不谈中医药的价值等等，“歧视中医”的历史悲剧仍在继续。以至于很多人误以为中医药的作用“不过如此”，用生命和巨大代价换来的“中国救治模式”也没什么独特之处。 这些错误的理念，根深蒂固，难以扭转，不仅抹杀了中医药的作用，而且有可能是继续抹黑中医药的前奏曲。张伯礼院士在接受采访时，发出意味深长的感叹：“我们应该好好总结这些经验，中医药应得到国家相关部门及世界卫生组织的正确认识，为全球公共卫生治理贡献中国智慧与中国方案。我们要真正做到中西医并重，不可过了疫情又忘了中医药！” 张院士的话很含蓄，需要我们未雨绸缪，在应对疫情常态化之后，发挥好中药的作用。 幸亏有党和政府坚强的支持，民众对中医的信赖，尤其是有了《中华人民共和国中医药法》，让中医药事业虽有百般阻挠，但仍在困扰之中不断前行。政府重视中医，新冠与非典疫情时中医药的作用不一样。 习总书记在正月初一（1月25日）的政治局会议决定采用“中西医协作”的模式救治患者。中医药人员很快进入主战场，克服了中医药储备不足、不被医患人员理解等重重困难，中医药迅速发挥了巨大作用，“清肺排毒汤”等赢得了有目共睹的效果。不仅在方舱医院，这个本应该“风声鹤唳”、“哀声一片”的地方，空气中飘着药香，不断上演着医患共做八段锦、五禽戏的动人画面，连过去的“中医黑”也获得中医药的救助，战胜新冠肺炎重获健康。 中国的“中西医协作”救助模式，令世卫考察的专家感慨不已，其由衷地说假如自己不幸感染了，也希望来中国治疗。他绝对不是羡慕中国ICU的呼吸机，而是喜欢方舱医院的氛围与效果。 中医药“首选必治”，成为前所未有的事实。在过去各种疾病的医学救治方案里，中医药的治疗方法都是列在最后，作为“备选的治疗措施之一”，是“补充”、“替补”的角色，从来没有《疾病诊疗指南》把中医药的作用提高到“首选、必治”的突出地位。这一次新冠肺炎的治疗不一样了，中医药的“参与率”、“使用率”，中成药与汤液使用比例，直接成为考察指标，甚至有“一票否决”的意蕴。哪里的中医药救治率低，哪里的工作就被动，成为众矢之的、万夫所指。2020年2月12日湖北省卫健委公布的数据，中医药参与治疗只有30%，这样的结果立即引发一片哗然，尽管那里云集了全国最精英的西医专家。对于中医药热切期盼的形势，过去从未出现，现在一下子成为救命的时尚和网络流行的显学。而且，有些希望推动“科学实验”西药、进口药的专家，在几万例患者集中出现的时候，竟然凑不齐“入组观察的人数”，这是他们始料未及的事情，可以说颠覆了他们的预想，换了一个时空。 清肺排毒汤在这次新冠肺炎救治之中的作用，它被俗称为“大水漫灌”的通治方，这与此前我们的经方传承有明显不同，葛又文是一个民间中医，他创立的这个方剂名称，也不是伤寒学派的“典雅”之词。从方剂特点来看，张仲景的经方药味少，药量大，而清肺排毒汤药味多而药量小，符合温病学家的用药特征。其中有几个“明方”，也有很多“暗方”：麻黄9g，杏仁9g，桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g，冬花9g，射干9g，藿香9g，陈皮6g，炙甘草6g，黄芩6g，细辛6g，枳实6g，山药12g，茯苓15g，柴胡16g，生石膏15～30g（先煎）。 官方解释清肺排毒汤由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤四个方剂组成，其实，其中的小柴胡汤并不完整，而且还暗含着麻黄汤、大青龙汤、苓桂术甘汤、桂枝汤等，这许多方剂组合起来，不是用某个化学成分抗病毒，而是“群贤毕至，各显其能”的一张大网。中医治病的历史过程，是从单味药到组合成方剂的飞跃提升，标志性的成就是《汤液经》的诞生。 经方治病法度森严，陶弘景认为《汤液经》治疗天行热病“交互金木，既济水火，升降阴阳”，是一个互相紧密联系的体系，并且属于“六合正精、神明之剂”。但是，张仲景在《伤寒杂病论》之中运用经方极为灵活，加减使用非常普遍，药味、药量变化奥妙无穷。 但是，经方传承到今天，很多人已经不了解其源流和体系，只是各自尝试其妙用，并且学习日本把经方固定成“方证对应”关系，说用经方必须原方、原味、原量，轻易不能加减，神化经方的说法层出不穷，《内经》倡导的“圣人杂合以治”更不见了踪影。 受西化思维影响日渐加深，把伤寒与温病的差别人为扩大，说它们是病因、病机、诊法、治疗皆不相同的两大学科。其实，很多人误解了张仲景，伤寒不是虚寒病，是热病；他不是不选择辛凉解表，而是那个时代还没有“辛凉解表法”；辛温解表的目的，是为了除热，而不是散寒；张仲景只说当发汗、当解表，从来没有说必须用热药。 中医的疾病名称，都根源于中医自身的理论来命名。“甲骨文”可以说新冠肺炎是瘟疫，就是说它具有流行性；《内经》能说它是热病，是因为这类疾病都以发热为主要特征；《难经》和张仲景说它是伤寒，同时代的曹植就说它是瘟疫；《内经》治疗，三日之前用汗法，三日之后用泄法；华佗增加一法，四日用吐法；张仲景八法或三百九十七法，治疗的方法越来越丰富。 但是，张仲景被后人称为医圣，他的方子被尊为“经方”，成了封闭的体系。此后，再有多少好的方子，也进不了“六经辨证”的体系。不得已，温病学家为了把自己的经验传承下去，就另辟蹊径，开创了另个一个温病学体系。 在中西医并存的背景下，新冠肺炎既可以是伤寒，也可以是温病，它们的区别只有发病类型不一样，治疗选择上的辛温与辛凉的区别等，而不是西医三类不同传染病病种之间的区别，不是肺炎与脑炎、病毒与细菌的不同。热病、伤寒、温病、瘟疫，研究的内容，都是各种传染病的共同发病规律、传变特征与诊治方法。 病证结合分级诊疗，是中医突出的特色优势 伤寒的六经辨证，温病学说的卫气营血、三焦辨证，都描述了外感热病由表入里，由轻而重的发展、变化过程。中医诊疗瘟疫（传染病）的疾病名称，不能简单停留在伤寒、温病、瘟疫的“初级阶段”，必须逐渐分层，到三四级之下，才能开展有效治疗。 也就是说，当一个中医面对新冠肺炎患者，他（她）被诊断为“伤寒病”的时候，不能凭此诊断开具汤药。因为，伤寒病下边，还有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的“第二级疾病名称”； 太阳病等“病名”下边，还有“经病（证）”和“腑病（证）”的“第三级疾病名称”； 太阳经病（证）下边，还有“表实无汗”病（证）与“表虚有汗”病（证）的第四级疾病名称。 假如新冠肺炎患者被中医诊断为温病，其诊治过程也和被诊断为伤寒相似，必须逐步向下分层，才能开具汤药。在知道是温病这个“一级疾病”名称之后，无法凭此开具汤药，还要进一划分是卫分病、气分病、营分病、血分病的“第二级疾病”名称；或者分上焦病、中焦病、下焦病的“第二级疾病”名称； 此后还要进一步像面对伤寒病患者那样，一层一层分下去，到了证候与方剂（方证）相对应的时候，才算“探底”了，这个时候才能开汤药。 中医与西医是不同的学术体系，中医不论这个病是西医所说的是哪一类传染病，是什么致病性微生物引起的，都可以用这种“分层不分类”的方式，以不变应万变。 不管有多少新发的传染病，中医都是“万变不离其宗”，坐在历史遥远的未来等着西医一个一个去发现各种变异的或者没有变异的病毒，也不用问它是禽流感还是猪流感，是埃博拉，还是艾滋病、非典、新冠肺炎等等，统统“大道从简”，一劳永逸。因为在没有西医的时候，中医的诊疗路径，已经初具规模，只要进行整合一下就解决了。 因此，需要修改《教材》，伤寒温病的区别，不是西医不同疾病的差异，而是人体发病类型的区别，是临证之时治疗方药的差异，没必要勉强行划分这是伤寒还是温病；新冠肺炎既可以是伤寒，也可以是温病，还可以叫热病、瘟疫；只需要考虑应该辛温解表，还是辛凉解表，或者利湿解表、益气解表、化瘀解表等等就可以了，它们都能治疗传染病、瘟疫。 瘟疫不是只有达原饮，吴又可经常借用《伤寒论》的方剂，《温病条辨》也大量吸收和改造了很多《伤寒论》的方药。 中医的病因学说，是“审症求因”，不应该像《教材》那样强行将伤寒、温病对立起来，分成两大学科。伤寒与温病都是研究所有外感病共有诊治规律的体系，只有古今的差异，不是不同疾病的区别。 我在《中医热病新论》之中提出 “河舟码头学说”：“病像河流，证如舟，系列方药似码头”，以此说明疾病（河）、证候（舟）、方药（码头）之间的关系。疾病是一个动态过程的描述，像河流一样流动不居；证表示某一时段的病理阶段，就像河里流动的小船，可以顺流而下，也可逆流而上，或者原地不动、触礁沉没；中医的方药就像是码头，帮助小船顺利靠岸，使病证得以解除。病人可以从任何地方下河，也可以从任何码头上岸，就看他（她）的船在哪里。以此来处理外感病过程之中的复杂关系，建立一个开放体系，用“热病统寒温、病证结合、分级诊疗体系”。 张仲景沿岸设立了113个码头，吴鞠通也设了很多码头，我们仍然可以设码头，清开灵注射液、丹参注射液、参麦注射液、清肺排毒汤都是码头，日后还可以造更多的码头来帮助患者。但是不能说，从一开始得病到最后阶段，就只能用某一个方，把它吹嘘为“神药”。这样的观点，是西医抗病毒的追求，不是张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神，也背离了温病学家的思路。 “守正创新”是习总书记给我们的指示，也是时代的呼唤。 衣之彪先生长期致力于《辅行诀》的研究，对于中医学术史、外感热病学史，都有自己独特的创见，很值得大家学习和参考。在他这部新著出版之际，引发了我的一些思考，因此，略伤感想如上，请各位同道批评指正。 中医药走向世界，必须彰显个性，道术并重，而不能用实验室的指标限制发展，不能舍本逐末，西化中医，丢了自己。 我相信，只要读了衣之彪先生的大作，就能了解它植根于历史的深处，一定可以传播到遥远的未来。 河北省中医药科学院曹东义 庚子中秋写于求石得玉书屋
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