郝际广先生转发的好文章，值得中医同道参考

曹东义

本帖最后由燕赵中医于 2021-4-24 09:32 编辑

殿堂级中医思维：读医札记12篇！

读医札记(1)：张石顽论学医

   “操司命之权者，务宜外息诸缘，内心无喘，向生死机关，下个杆头进步功夫，自然不落圈缋。当知医门学问，原无深奥难明处，但得悉其要领，活法推求，便可一肩担荷。又何必搜罗百氏，博览群书，开凿寻文解义之端，愈滋多歧之惑哉！”
                                          ——张石顽：《诊宗三昧》

   张石顽为中医史上可数的临床高手之一，故其论学医这一段话，自有甘苦自得的意味，值得我们重视。

   这一段话可分为两层意思。
   自“故操司命者”至“时人圈缋”，谓读书须下“坐冷板凳”功夫。当今社会，声色犬马，滋扰日甚，潜心读书者，竟有几人？
   自“当知医门学问”以下，谓读书贵在专一，守住基本阵地，一旦融会贯通，必然技艺大进。中医书籍虽然浩如瀚海，然大同小异者居多，。各种著作只是一个原理的放大缩小，与几何学上“相似形”原理正同。此即整体原理的体现之一。故书不必尽读，而重要书籍必须反复阅读。我常对初学者说：“西医书越读越多，中医书越读越少，所以说，其实还是中医易学易通。”陆懋修说：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易。从后世分类书入手，初若甚易，继则大难矣。”可为“基本阵地”的注脚。

读医札记(2):叶天士无家学渊源说

近读徐评本《指南医案》，徐灵胎屡讥叶氏无家学渊源。昔贤谓当时徐、叶齐名，而其实叶名盛于徐远甚，故徐氏英雄气短，念念不忘，每以攻讦叶氏为能事。此一端姑且不论，徐、叶二人年龄及活动年代、地域均相近，故徐氏此言应为可信者。其谓叶氏家传医学者，均出于叶氏殁后多年，并不可靠。思及于此，余曰：异哉，此老十分了得!依当时农业社会之信息封闭环境，若无家传医学背景，在名医如林且多有家学数代渊源之江南，欲脱颖而出，谈何容易！余观叶案，于各家所长之域，均能娴熟运用自如。尤其经方应用，叶氏以前，伤寒虽然贵为显学而传世验案并不多，运用之秘，尽在民间私家。而叶氏于其域驰骋折冲，加减化裁，出神入化。第以开拓温热治法，名声遮掩其余，而其经方运用之成就，竟然不彰。叶氏之临床成就，无论哪一点，信手拈来，均超越前人多多。余因而曰：叶天士与朱丹溪，俱为中医史上之奇人，孟子曰：“颂其诗，读其书，不知其人，可乎！是以论其世也。”余因之而感慨系之矣！

读医札记（3）：外邪内陷证

      “大抵病由外陷内者，须开其表而撑其内，使邪仍从
      原路出也。昔人尝谓少阴之邪，仍以太阳为出路，太阳
      之邪，仍以阳眀为出路。故凡外邪内陷日久者，服药后
      能转见表证，即是邪气退出也。”
            ——《周学海医学全书》，第283页

   按：外邪内陷其实很常见。所常见者如发烧、胃疼、泄泻、痢证、水肿、便血、带下、崩漏、隐疹、反复发作的疖疮等，常有此类病机。外邪内陷为《伤寒论》的重要内容之一，学者当平日于此处用心揣摩，再参之以东垣、丹溪有关方治论述，必有收获。我体会，若能辨治此证，在学医实践上便是迈进了一大步。下面举一案作为实例：

   余玉堂幼郎，因患疮敷药，疮愈发肿，饮食二便如常。延医数手，调治多日，不识为疮蛊之症。无非五苓、平胃之药。渐至下肿尤甚，囊若水晶，形似鱼泡，呼吸不利，求治于余，余思邪气内陷，必当提出于表。又思病甚于下，当从举之之义。乃与升阳益胃汤。按投两剂，寒热顿起，若有疟状，其家惊怖。余曰：“向者邪气内陷，今已提出，乃得表里交争，方有寒热相战，不致内结，正佳兆耳！”仍令再进。共计十剂始消。世人但知热退为病愈，抑知发热亦为病愈乎?
                                 ——《谢映庐医案卷三，表虚下陷案》

读医札记（4）：森立之与《伤寒论考注》

   森立之（1807－1885），号枳园居士，出生于日本七代世医之家。博闻强记，机颖眀发，洒落豁达，淡泊荣势。先后师从伊泽兰轩、多纪元坚学医。景慕清代朴学大师阮元、钱大昕、孙星衍、段玉裁、王引之。一生勤于著述。据日本北里研究所东洋医学总合研究所医史学研究部小曾户洋先生统计，森立之著作多达180种，涉及书誌学（即目录学。例如《经籍访古志》在中国颇受近代文献学者叶德辉推崇）、考据学（例如《左传考注》、《尔雅正名录、《周尺说》、《夏小正考注》等），以及历史、博物诸多领域，但绝大多数属于医药研究。其中《素问考注》、《本草经考注》、《伤寒论考注》、《金匮要略考注》是他沉潜最深、考索最精的四部代表作，集中日历代医典研究之大成，允为日本江户后期汉方医学登峰造极的光辉典范。
   以上摘自《伤寒论考注》译者后记。
   森立之是第一位用清代朴学治学方法，对于中医药文献进行整理研究的日本医家，同时又是少有的运用临床经验论证《伤寒论》原书的医家。对于《伤寒论》的研究方法与目的,他是这样说明的：“余五十年来精神之所专注，惟在此三十卷中。如其家说秘诀，其理幻妙幽微，盖非其人则叵传。仲景以后，以心传心之至意久失其传。注家皆就文字而解说，但是升堂而未入室之徒耳。今看破其偏陋，而归于临证实诣之地，则仲景之书可始读而可施用于今日也。”可知他倡导不尚空谈，不脱离临床经验事实，是很有见地的。事实上《伤寒论考注》一书的一个显著特点，就是处处以临床经验来解释原书内容。尤其应该指出的，是森立之对于贯穿全书的饮邪研究，发前人之所未发，是对于《伤寒论》研究的重大贡献。在《伤寒论》文献整理方面，森立之借助科学的分析归纳方法，指出异同，明辨是非，其研究成果至今仍有重要意义。总之，阅读本书，给人以耳目一新之感，与中国传统的、以致沿袭至今的“空口说经”乃至根本不必罗列证据的《伤寒论》研究方式相比，实在是大异其趣。
   森立之写讫此书已经一百三十余年了，我们当然应该在森立之研究的基础上继续前进。遗憾的是，作为《伤寒论》的诞生地，作为张仲景的祖国，我们的《伤寒论》研究却仍然停留在二百多年以前、柯韵伯时代的水平上，无法越雷池一步。森立之这本著作1986年在日本首次出版，2001年在我国出版，迄今并没有引起应有的重视，这正是目前国内中医界故步自封心态的一种表现。

读医札记（5）：望诊重在一瞥间

   周学海曾说过：“凡察色，以远望而乍视之，为能得其真。”（《周学海医学全书》，p519）日本汉方医也有这样的观点：“池田瑞仙诊痘甚粗，如不用意者。或人问之，曰：诊察过密则反失真，其妙存于目击之间。”（《三三医书上·先哲医话》，p686）

   笔者体会，一瞥间的望诊印象，是首先抓住主要色泽，而过滤掉了次要色泽，所以“ 能得其真”。如近治一老年妇女咳嗽缠绵难愈，觉面色晄白少华，遂断为阳虚寒饮，处方后，复凝视，而黄色、黑色均浮上脸色，究系何色，反觉犹豫不定了。因思仍宜以“晄白”为其真，果三剂获效。

   无独有偶，昨读报有一则消息：

“【英国《卫报》网站8月23日报道】题目：研究显示第一印象很有用.
   今天公布的一项研究称，十分之一秒就决定了一个人在你心目中的印象。美国普林斯顿大学的心理学家们说，只有长期相处才能改变这种第一印象。”

   看来，中国固有的传统文化与现代科学仍有相通之处。

读医札记（6）：叶天士论胀满

“凡久病，病必在络，络空必成胀满。”
                                       ——叶天士《种福堂公选医案·刘案》

   叶氏所指之胀满包括癥瘕、积聚、单胀及水臌、疟母等病症。久病入络易于理解，络空怎能胀满？然细思之，此语殊有深意焉。盖经脉纵行，络脉横行。络脉为连接经脉与脏腑肌肉器官、左右、前后、内外之通路。经脉与络脉虽均为气血所充盈，而经脉以气为主，故能贯彻上下，统领全身气血之运行。络脉以血为主，故为器官肌肉间营养传输之通路。一旦脏腑气血虚弱，则经脉必然空虚，然此时病尚在气分。若再发展累及络脉，则络脉之营血空乏，通路亦为之不畅。脏与脏之间，气血不周且渐次虚衰。腑与腑之间，传输失衡、气机不运则成胀满。气血不继则空虚处自虚，而郁滞处自郁滞。此时气病延及于血，甚者久郁化水，癥瘕、水臌等病由是而成矣。徐灵胎于《指南医案》评语指叶氏络病说法为“杜撰”。然由以上分析观之，终觉叶思之深，而徐得之浅。汪石山曰：“身之血气如风与水，风疾水急，则颓陂溃堤，莫有能御之者也。风息水细，则沙障石壅，多有所阻碍矣。”（《汪石山医学全书》，中国中医药版，第88页）汪氏从另一角度，论述气血虚弱可导致局部气血壅滞之理，亦可为叶氏说法之一注脚也。

读医札记（7）：从一则医案，看中西医病因与治疗学说的差异

陈元东，连日微觉恶寒，两耳痛引及脑，然饮食自若。曾向吴医诊治，服川芎茶调散，下咽即浑身大热，面红目赤，牙紧唇肿，咽喉窒塞，瘾疹红块，攒发满项。举家惊怖，急延吴医复视。吴医束手无法。陈氏昆季伯侄交口怨为所误。乃一面闭阻吴医，一面各寻别医。及余至时，数医在堂，未敢用药。有谓此非桂附不可治者。余因问曰：“此何症也？”一医曰：“误表戴阳于上，阴斑发于皮肤，必须桂附，方可收阳。”余笑曰：“先生可独领治否？”其医曰：“如此坏症，谁肯领治！”余曰：“吾可领之”。遂将吴医原方加甘草五钱，并曰：“立可呈效。”其家见余言直切，急煎与服。药一入喉，微汗热退疹消，头目俱清，一时人事大爽。诸医见余言已验，各自回寓。而吴医问曰：“加病是此药，愈病仍此药；且加病甚速，愈病仍速，如斯奇治，令人莫测，肯以传乎？”答曰:“五行之速，莫如风火。此症本风火内伏，阁下特未察其隐而未出之故耳。原药升发宣扬，治本合法。但一剂，其伏邪只到肌表，宜乎逼蒸发热，头目赤肿，皮肤疙瘩。盖发犹未透也。余乘机再剂，解肌败毒，攻其汗出，则邪可尽达，自然风静火平，合乎‘火郁发之’之义。但风火交炽，势甚暴急，故重加甘草以缓其火势，乃甘以缓之之意。法遵经旨，有何奇哉！

                                                ----《谢映庐医案/牙紧唇肿案》

   按：传统中医理论认为，天地之间原有六气充塞，其气平和则生长万物，过与不及则为六淫。六淫感之者致病，甚者为胜复之气，则为疫疬。至其治疗之法，周学海曰：“大抵病由外陷内者，须开其表而撑其内，使邪仍从原路出也。”由此可知，六淫致病，其治疗之法，只是将其驱逐之，使之仍回天地间而已。六气于天地间随时变化，既不增，亦不减，亘古以往，循环往复，其气平和时则善待于我，否则即于我为敌。较之西医必欲消弥病原因子之治疗方法，中医则大异其趣且颇有幽默意味矣。

   又，中西医之病因、治则理论，出发点原不相同。而近人于六淫致病，每以清热败毒之围攻剿灭为法，绝不讲求“使邪仍从原路出”之中医原则，而中药遂权且借作西药用矣。故目前中医实践能力之下降虽然有多种原因，而受西医影响导致的观念变化，亦为其一重要原因。

读医札记(8):王祥徵先生医案一则之析疑

近读,《中国百年百名中医临床家丛书/胡希恕》，有一则“瓜蒌薤白治遗精疑”，全文如下：
“诊余，胡老谈及自己的老师一事，上中学时，胡老曾患遗精病，王详徵老师开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀，服一剂即愈，至今百思不得其解”。
按：依方测证，胡老所患应该是肝失疏泄、湿热痰浊蕴伏下焦的疾患。本方以四逆散疏肝解郁，栀子清心泻火，瓜蒌涤痰通腑，薤白泄浊化湿。关于薤白的用法，叶天士云：“痛甚于下，浊结有形，非辛香无以入络，非秽浊无以直走至阴之域”（《临证指南医案/卷八/疝：林案》）。叶氏认为，下焦为至阴之地，必须具有腥秽之气的药物如薤白、五灵脂、两头尖、穿山甲、阿魏等，方能直入其域，且以腥秽宣泄浊阴之邪，正有同气相求之用。看来，胡老确实邂逅并拜师了一位才识过人而且视野宽阔的好老师，但不知为什么没有学习到这位老师的关于温病的方方面面？

读医札记（9）:学然后知不足

学随年进，识以见广。余于四十岁以后，始信有柔肝养胃法，所谓“学然后知不足”。往岁治脘腹痛，心下突起，如有头足，疼痛不可触近者，习用大建中汤，有覆杯痛止之效。其证且见面色发红，唇亦干红，惟脉缓细可辨。因病以温药见效，仲景又有“心胸间大寒痛”之语，故以中气虚寒，阳明浮热释之。前年治一脘痛老年妇人，心下突起不可触近如大建中证，投大建中汤，痛益剧。细辨之，则患者口燥咽干，大便干燥难解，脉细弦，皆非大建中证所有。同一脘痛、心下突起不可触近，而前者为阳虚证，后者为阴虚证。现象同而本质异也。乃改用一贯煎合叶氏养胃方加减进之，一以柔养肝阴，一以濡和胃土，痛遂平。嗟夫！昔见王孟英诋东垣清暑益气汤，因不敢用，及至三十岁以后，始知夏季清暑益气证甚多；见黄玉楸倡暖水燥土之说，遂偏于温燥，至四十岁以后，始知现今阴虚证甚多。迩年以来，年事日增，识见亦广，昔日之多所不知者，今日临床上且往往而有。乃知前此诸贤，其倡之者，皆其所长；其诋之者，多其所不知。后进者，求其所长而遗其所不知，则得之矣。亦见学未深造，而轻议前人，非但自误，抑且误人也。其无知妄作，本非实学，或蓄意攻讦，意在自炫者，又等而下之，不在此例。

——《中国百年百名中医临床家丛书/胡天雄：“学然后知不足”》

按：近些年来，中医网站出现一片反对温病的鼓噪声，少数对于中医知识一知半解的人极力鼓动，多数并没有临床经验、只是纸上谈兵的青年人尾随其后，一时间狼烟四起。他们误以为温病学派是仲景的背叛者，又以为只要学会了伤寒论便可以包打天下，殊不知临床实践却并不是这么简单。譬如，夏季湿温外感的治疗，就非温病治法莫属。又如，虚人伤暑，必用东垣清暑益气汤，伤寒论里面绝无治法。不能立志于中医各家著作中下一番苦功，而只欲读几本书以图侥幸者，必然难以学有所成。胡天雄先生作为伤寒大家，临证六十年，今读其晚年感言，乃得自临床的肺腑之言也，其言“学未深造，而轻议前人，非但自误，抑且误人也”，当为中医初学者所诫焉。

读医札记（10）：一则温病学家的伤寒治验案

丁丑六月十三日吴四十岁
先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解。先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验。次日用桂枝八两，服半帖而愈。原注：鞠通自医。
按：本案收入《吴鞠通医案》暑温门。
先暑后风者，暑温为热病，尔后转为伤风证，吴氏不因其热病甫愈而畏用温热之品，反而径投桂枝汤而且桂枝开手便用二两，二两未效，竟改为八两并且只服一煎即愈，是亦奇矣。此为吴氏自治案，吴氏是否也给他人用过如此重量的桂枝，我们不好推测，但吴氏与叶天士都善于使用经方却是事实：试看叶、吴医案中应用经方的医案很多，其中有一些经方医案出神入化，堪称精绝。其实，他们本来都是从伤寒阵营脱颖而出的临床大家，没有这样的根蒂则不可能成为温病学的创始人。我的体会，从这些医案中学习经方的临床应用技巧，不失为学习经方临床具体应用方法的一个捷径，应该引起我们的充分重视。

读医札记（11）:从一则《伤寒论》佚文引起的思考

阳明病外证身热汗出而不恶寒，但恶热，宜柴胡汤。

   以上为一则《伤寒论》佚文，见于钱超尘先生《伤寒论文献通考》一书所引用的高本《伤寒论》。高本为隋唐以前的流传抄本，具有重要的校勘价值。本条所说的柴胡汤，根据高本与宋本第229、230、231条对照，凡宋本写作小柴胡汤的，高本均作“柴胡汤”，由此可知，这里的“柴胡汤”就是指小柴胡汤无疑。
这一条《伤寒论》佚文，说明了两个问题：
   首先，由此条可知，小柴胡汤并不是少阳病的主方，所谓“六经铃百病”的说法并不可靠。小柴胡汤的治疗作用实际是宣透郁热，提邪外出。该方与寒热往来、口苦咽干并没有必然的联系。
   其次，小柴胡汤除了可以治疗太阳病、少阳病与厥阴病以外，由本条可知还可治疗阳明病。这就说明，对于经方的运用，必须走从病机原理入手的路子，才能真正的掌握辨治方法，从而面对病症千变而应对无穷。方证对应的方法无异于刻舟求剑、守株待兔，看似简便，其实反而缩小了经方的应用范围。

读医札记（12）：一则新世说

   近读《非常道》一书，此书专门搜集近代以来旧事轶闻，殆新世说新语一类，昨晚读到一则，引之如下：

            陈汉章在北大讲“中国历史”，自编讲义，将外国的声、光、化、电统统
      考证为先秦诸子的旧物。沈雁冰当时是学生，对此大不以为然，陈汉章看出来
      好后，把沈雁冰叫到家里，说自己的本意是要打破现在的崇洋媚外、妄自菲薄
      的颓风，实在是用心良苦的。
                           ——《非常道》，北京出版社，2006年12月版，p4
   按：近来论坛诸公多有宣扬中医科学论者，为证明此事，将西医之血压血糖血脂血粘血液循环等拉扯附会中医固有概念，以证明两千多年以前岐黄本来即已包含现代科学内容，又有将中医（其实是宋代理学）的太极理论考证为现代科学者，衮衮诸公，挥笔洒墨，纷纷攘攘，好不热闹，读此方知此事早已有之，并不奇怪矣。平心而论，无非是热爱传统文化但在现代化摧枯拉朽的滚滚潮流前，唯恐失之而不能不为之回护者也，所谓“用心良苦”，正是其真实写照！

也从我的一则亲历验案谈起 ——与娄绍昆先生商榷

这几天仔细阅读了娄绍昆先生近期的几篇大作，方知先生早在六十年代已经开始行医，至今于行医之余，仍继续努力学习，辛勤写作，钦佩之意，油然而生。然而学术为天下之公器，对于先生的错误主张，仍不能不眀辩是非，因再商榷如下：

娄先生说：“方证对应是论治的最高形式”，并以先生亲身经历的、也是先生第一次为他人开方治病的过程为例，证明此言不妄。为免翻页之劳，先把这一原案，引之如下：

“当时是三年困难时期，我隨父亲回乡务农，开始在何黄淼先生的指导下学习针灸。偶然的一亇机会，我读到了三十年代出版的陆渊雷的论医集，从中知道了中医学中有一种方证辨证的路子，知道了伤寒论的重要性。反复熟读了陆的激情洋溢的著作后，我就变成了他的忠诚的‘遥从弟子’,开始了仲景著作的学习。三年后，中中虽我用针灸已治愈许多同村的病人，但还没有开过一张处方，.心里跃跃欲.试。我同一生产队的一亇年轻的农民娄文木，因为端午节多吃鸡蛋与棕子，呕吐、腹泻、腹痛，西医诊为急性胃肠炎，输液后好转，但胃胀、呕.逆、便溏，几个月一直不愈。看了几个中医，都认为病因是伤食，处方离不开消导化食的药物，但不但无效，病情反而日益加重，体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊，我认为是伤寒论中的半夏泻心汤类方证,根据是患者当时的三大主症：心下痞硬、呕吐恶心、肠呜下利.再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症，选用甘草泻心汤，当时年轻气盛，认为方证丝丝入扣，必然有效。我的辨证以方证为诊断要点，而病因仅仅是充分条件而不是必要条件。这是从仲景使用桂技加杏子厚朴汤得到的启发。仲景使用此方，不管是喘家或是下之后，只要符合桂枝汤加杏仁厚扑的方证，就可使用。处方后心中甚至暗暗决定，如果这方服下无效，今后我不打祘把中医学下去了。服3支药后，患者诸症明显改变，我高兴得手舞足蹈，觉得终于找到了学习中医的方向，只要按照这一方向努力，一定可以把握中医学的精髓.所以我把这亇病案的治疗成功，看成是我学习中医道路上的第一块里程碑.”

娄先生在这一件亲历中，得出了只要方证对应，便不必审证求而治病的结论并且称之为“论治的最高形式”，而对于《黄帝内经》的辨证论治传统则颇有微词，他认为：“内经记载了中医学初期病因决定论'百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火'。这是病邪决定论的阶段，和其相应的思想，如‘寒者热之，热者寒之’等把压制对抗疗法当做常规。这种疗法临床证明疗效不好，往往旧病未去，新病复起，即使暂时治愈复发率也很高。”

娄先生又举出恽铁樵初出道时的第一案，以证明方证对应的权威性意义，其案如下：

“恽铁樵除攻读经书外，兼习医经，对医学有一定基础。在长沙时，3个儿予死于伤寒，另一爱子慧度亦得伤寒症。请来的名医虽熟读《伤寒论》》．但不敢开伤寒方，以致爱子之伤寒越来越重，屡失愈病之机。视其方药，仍是历次用过的山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花，连翘、银花、杏仁、象贝等味，服后热势依然，喘益加剧。先生终夜不寝，绕室踌躇，苦于无临床经验。迨天微明，乃毅然日：。此病头痛、发热、身疼、爱痔、骨节疼痛、恶风、无汗而端，是伤寒论的太阳病，当以麻黄汤治之。乃援笔书麻黄．桂枝、杏仁、炙甘草，持方与夫人日：‘我3儿皆死于伤寒，今慧度病，医家又谢不敏，与其坐以待毙，不若含药面亡。’夫人默然。乃即配药煎服，先生仍去商务印书馆工作。及归，见病儿喘较平；肌肤有润意，乃更与药，得汗出喘平面愈。

我第一次读了这个使人惊心动魄的故事，觉到难以想象，出现了一大堆的向题，当然当时只能是自己问自己。以恽当时的社会地位，自已也稍有医学知识，再加上他有三次丧儿之痛的经历，他所请来的中医肯定是全上海第一流的。他们的理法方药肯定比恽强，医疗经验更不好比了。恽的处方很可能是小姑娘上花轿人生第一回吧。那为什么疗效会天差地别？答案只有一个，恽自觉或者不自觉地运用了方证辨证，而他所请来的中医们，他们还在理法辨证中摸索着。你能说恽的‘方证对应只是辨证论治的初级形式’吗？恽假如坚持这种方法一定‘就将会终生一事无成。’恽如果一意孤行宣扬这种方证辨证的中医学 ‘就是被掏空了灵魂的中医学，那样的中医学，将会失去存在的实际价值并会日渐消亡。’吗？我不这样认为。

恽铁樵先生是著名的近代中医学家、中医教育家。他的第一例治案与娄先生第一例治案方法相同。其原因完全可以理解，甚至每一位初涉中医实践的初学者，都会经历这样一个过程。在这里，我也讲一件我的亲历：

笔者是于七十年代初开始临床实践的，但长期不得要领。直至六年以后，才尝到了应用经方的甜头。无独有偶，笔者首次应用经方取得卓效的验案，也是用的半夏泻心汤。当时有一患者，女，六十六岁，自南方来陕探亲，由其女儿领来就诊。据述胃脘胀满数年，多方治疗无效。近来在家乡当地一名医处诊治，该医称此病为“湿热”，要服中药数月方可愈。服药一月后，胀满稍减。意欲暂服数剂中药，待回家后继续找前医治疗。询之，恶心、纳呆、口苦。视之，舌胖黄厚秽腻满布，上腹胀满有形而并无按痛。时腹鸣，微便溏，小便正常。阅前医处方，大率半、苍、苏、苓、白蔻、通草、朴、滑、枳、连之类相出入。细数之，大致符合半夏泻心汤主症，姑且先予原方三剂。不意数日后患者满面喜悦，告知：服第一剂药后，当晚即觉胀减，第二剂胀满大消，第三剂纳进，大便正常。

此案由于前用温病方法而后用伤寒方法治疗，其疗效之迟速不同，给我以很大的震动，引起我在很长时间内的反复思考。很显然，温病方法也能治愈此病，但是疗效就要慢的多。半夏泻心汤用后则效如桴鼓，自有一番道理在内，决无神秘之处，这是肯定的。经过长期的思考，我后来得出的结论是：必须探求经方的病机病理，才能真正学会使用经方。即以半夏、生姜、甘草三个泻心汤为例，其病机究竟为何？前人谓“寒热错杂”，究竟热在哪里？寒又在哪里？热从何而来？寒又从何而来？前人认为此证病机在中焦脾胃，那么，为什么仲景又命之以“泻心”？三方寒热并用的药物配伍，究竟应该如何理解？这些问题，绝非手捧一本《伤寒论》就可以解决的，而是要从古今医家的不同解释、不同研究中，反复思索，反复比较，再结合古今医案中记载的实践经验，才能有所领悟。当这些问题得到解决时，才能说辨证论治的思路、套数已经基本成熟，而这些思路，较之最初阶段的按照条文对号入座的方法，已是阳光大道与独木桥的区别了。为了进一步说明辨证论治与方证对应之间的高低精粗之别，再举一例古人应用

半夏泻心汤的医案：

“黄平福，形瘦面白，时当暑热，得呕吐泄泻之病。医见口渴溺赤，与竹叶石膏汤而呕吐未止，反加心胸胀满，神气昏冒，躁扰不安，势甚危急。诊之脉来浮数，肌热灼指；舌边红刺，满舌白苔，中心黄黑。伊父绍邦，年老独子，求治甚切。因慰之曰:‘俟吾以二法治之，毋庸惧也。’先与连理汤。继进半夏泻心汤。果得呕泄顿止，热退纳食而安。门人问曰：‘吾师治病，每预定安危，令人莫测。此证先定二法，服下丝毫不爽，其理安在？’答曰：业医必揣摩有素，方有把握。《内经》有云:‘肠中热，胃中寒；胃中热，肠中寒。肠中热则出黄如糜；胃中热消谷善饥；胃中寒则腹胀；肠中寒则肠鸣飧泄；胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥小腹痛胀。’斯人斯证，合乎胃中寒、肠中热，故胀而且泻也。然胃中之寒，始先原是盛暑逼于外，阴冷伏其中，而医又以大寒之药清胃，则胃愈寒矣。故虽寒热错杂，不得不先与连理调其胃气、分其阴阳也。然阳邪内陷，已成痞结。非苦以泻之，辛以通之，其何以解寒热错杂之邪耶？世医治病，但守寒以热治，热以寒治，倘遇寒热错杂之邪，不知《内经》胃热肠寒之旨及仲景诸泻心、嘉言进退黄连汤法者，其何以肩此任耶？”（《珍本医书集成》，第13册，得心集，卷三，胃寒肠热案，）

本案病因为暑月受热，湿热内聚，发为呕吐泻泄。前医因见热象便与竹叶石膏汤，致使胃脘寒遏，肠中湿热下伏。故先以连理汤之辛多苦少分解胃肠寒遏热伏，待呕吐止后，再以半夏泻心汤之辛开苦降，开解内陷的暑热与平素阳虚所致之寒饮。个中曲折，非一番推敲，不能明了。其与简单的、不问病因的“方证对应”法，何者为精，何者为粗，何者为高，何者为低，观此案可以不辩自眀。

事实上，这里不仅是高低、精粗的区别。不问病因病机、只管对号入座的“方证对应”法，在很多情况下，都是行不通的，为了说明这个问题，请再举一案：

“尝读医门八法云：‘伤风自汗，用桂枝汤；伤暑自汗则不可用。’又曰:‘人知发汗退热之法而不知敛汗退热之法。敛也者，非五味、酸枣之类。是谓致病有因，出汗有由，治得其法，汗自敛耳。’如傅金生一症，时当暑月，天气亢燥，饮水过多，得胸痛病，大汗呕吐不止。视之，口不渴，脉不躁，投以温胃之剂，胸痛遂愈，而呕吐未除，自汗头眩加甚。其父来寓更方，余以昨剂颇效，原方加黄芪与服。服后亦不见燥。惟汗出抹拭不逮，稍动则眩晕难支，心下悸动。举家咸以为脱。吾许以一剂立愈。以半夏五钱，茯苓三钱，生姜一片，令即煎服。少顷，汗收呕止，头眩心悸顿除。盖缘饮水过多，水停心下，火位不安。故惕惕悸动，本仅当心下作痞，兹以阳气素虚，更重为心下作痛，所以前投温胃之剂，助阳消寒，其痛自除。但水饮犹未下耳。水气上逆，则呕吐不止。水气上干，则汗眩难支。举以小半夏加茯苓汤行水散逆，使水下行，则呕悸汗眩俱止。所谓‘治得其法，汗自敛耳。’由此益悟认症宜真而辨证宜细也。”（同上，卷一）

小半夏汤本来是治呕吐的方剂，而在这里却作止汗之用，因为这里有一番对于病因、病机的分析在里面，所谓“认症宜真而辨证宜细”，就是这个意思。如果我们只会“方证对应”，那么在这一案中，就不会这样用方了。如果用本案来考一下坚持“方证对应”的那些先生，恐怕鲜有不交白卷的。

倪海厦先生《伤寒论讲稿》点评

（1）“目前我使用的汉唐系列就是来自经方”。

点评：倪先生在这里把经方的概念扩大了许多。众所周知，所谓经方，是指依六经辨证方法使用的、张仲景书中的处方，而唐代以及唐代以前的很多方剂，却未必是依六经辨证思路来组方的。这样，倪先生就违背了《伤寒论》辨证方法的初衷，而与仲景先生抵牾了。如果在经方的基础上加上一些药味，那也只是经方的化裁，仍然是经方，又如何叫做“汉唐”方剂？

（2）“现在几乎所有的大陆中医临床教授，当他们在敎学生时，最多也只能跟学生们谈到阴虚的阶段，也只能做出阴虚的诊断，所以开出的中药都是滋阴的中药。”

点评：倪先生经常把大陆中医设为假想敌，并为其制作了如上形象，然后又大加挞伐。其实，倪先生的这种挞伐，实在是无的放矢。目前，由于种种原因，造成了中医临床能力的下降，确属事实，但倪先生所讲的大陆中医教授只会滋阴，不会补阳，则与事实相差十万八千里。目前大陆仍有一批各具专长的、包括善用经方的教授、专家活跃在临床一线岗位上，这是有目共睹的事实，又如何能把他们一笔抹杀？当然，倪先生可能与大陆的中医同道没有接触，因而不了解实际情况，但是，不了解并不能成为信口开河的理由。

（3）“整部伤寒与金匮就是在讨论阴阳，我将使用阴阳的观念来为人纪班学员解释如何使用经方”。

点评：张仲景的六经辨证理论，具有很丰富的内容，难以用阴阳二字来概括，尤其是临床应用经方，更是不能用抽象的阴阳来作为辨证的指征。因此，倪先生以阴阳作为经方的指导方法，恐怕是失之粗疏了。

（4）“阴阳本来就是互生的，也就是说阴虚时如果使用阳药，则阴将自回，而阳会固守阴，使其不再流失，如此阴阳相合就是正常。”

点评：补阴药中配伍以少量阳药，古人称之为“从阴引阳”，即阴中寓阳方能生生不息之义，这也就是肾气丸的方义。但此法也不是可以到处套用的。如阴虚生内热或阴虚阳陷的情况下，就绝对不可以用此法，由此可见，讲阴阳固然要紧，而里外虚实上下寒热之辨证亦不可或缺，否则就会流于概念化乃至简单化的毛病。

（5）“温病派中医不知阴虚之后将出现阳虚，也不知道阳虚失治后才会产生阴实。”

点评：此言很有商榷的必要。凡是学习过“中基”知识的人都知道，阴损及阳，阳损及阴，这叫做阴阳互根。阳虚及阴，可导致阴阳两虚，也可以形成“亡阳”，但不能就叫做阴盛。阳虚有阴盛的，又叫做阳虚内寒证。也有仅阳虚而阴不盛的，可称为阳虚证或虚寒证。也有阳未虚而阴盛的，又称为内寒证或寒实证。周学海云：“阴盛于内，为内实”。又云：“第阴盛之人，有阳虚，有阳不虚；阴虚之人，有阳盛，有阳不盛”。倪先生把虚证之阳虚与实证之阴实，误认为一回事，而如此初级的错误，竟出现于其讲课中，真乃匪夷所思！

（6）“西方医学完全不了解阴阳的观念，所以做出来的医疗方式都很容易得到适得其反的效果，比如说他们喜欢使用维他命来滋补身体，而维他命就是阴，殊不知如此一来人体内的阴就会累积起来，日积月累之后就会产生阴实，这就是癌症的来源，所以他们一直在制造癌症中而不自知。”

点评：维生素为何属于阴，而不能属于阳？吃了阴，就会“阴实”而患癌症吗？难道我们进食只能“用阳拒阴”不成？倪先生竟然把阴阳“概括”到了这样一个简单化的地步，实在使我们惊诧不已。至于把癌症归结为阴盛，这个说法有逻辑上的错误。因为癌症作为一种恶性增生性疾患，是西医的病名。倪先生正是在这一意义上使用这一词语的，而西医的病名与中医的病名是不能划等号的。唐宋以前，中医没有癌这一称呼。后世虽然出现了癌的病名，但只是相当于今天西医的皮肤癌。这一类病，《内经》称之为“脱营”、“失精”，其含义显而易见，是指精气大伤。西医的食道癌，属于《内经》“膈”病的范畴。《素问》云：“三阳结谓之膈”，是指阳眀燥热津涸。《灵枢》云：“气为上膈”。均属于阳病而非阴病。对于西医的癌症，也正如西医的其他病一样，只能是遵循同病异治、异病同治的原则，探索其治法，而不能在中西医病名之间对号入座

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曹东义 · 发表于 2021-4-23 18:53:25

读医笔记】望舌：不能单独强调，更不能“以舌视病”、“辨舌用药”

原创琅琊渔夫  琅琊渔夫  2018-05-03
关于舌诊，姜春华先生《怎样学习舌诊》[1]一文观点明晰，客观妥切，扼要简明；此文篇幅不长，要点均能述及，于重点问题又不厌其详举例论明《临证验舌法》之五色分主脏腑之误，于学习最具指导性。
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姜先生，真好老师也！
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结合其他几篇资料，笔记如下：

望诊是四诊之一，而舌诊又属望诊之一，即不能单独强调舌诊[1]。
古代望诊包括多方面，如面目唇耳鼻齿，骨肉指爪等，《内经》无辨舌辨苔之语；仲景书言舌诊者亦颇少，只有舌白苔滑一句[1]。后人称舌诊源于《内经》，实乃为依傍《内经》的附会之辞。
元代敖氏创舌诊十二图；杜清碧《金镜录》集三十六图；明清以来逐渐发展，《观舌心法》广至一百三十七图，张诞先《伤寒舌鉴》图多至百二十种。

一、依据舌诊论治者的观点
薛己认为“人之一身，皆受生于天，心名天君”，故心为身之主。“舌乃心之苗”，故“凡身之病”，都会在舌上有反映.
“舌为五脏六腑之总使，如心之开窍于舌，胃脉上接于舌，脾脉挟舌本，心脉系于舌根，脾络系于舌旁，肾肝之络脉亦上系于舌本。”“是以脏腑有病，必变见于舌上也。”“故辨舌之权衡不亚于切脉”。

二、存在的问题
问题一：“以舌视病”、“辨舌用药”
《金镜录》“以舌视病”、“辨舌用药”：每列一舌，后附方药，多出于《伤寒论》，只以舌辨证，全然没有仲景辨证的观点，失于片面，亦有牵强附会，过于呆板；舌与苔的配合形式多不切合实际，临床实际价值不高。
张义尚先生也批评曹炳章氏之《辨舌指南》之谬，反对“察舌定药”[2]。
姜春华先生反对“辨舌用药”，认为应参考病因、病种、整个个体症状，症舌互参。
赵恩俭先生在《中国脉诊学》一书中也指出，舌诊和脉诊一般不能直接作为诊断某些疾病的依据[3]，意即“以脉主病”、“以舌主病”均不正确。
问题二：舌诊之“以部位分主脏腑”
无实际意义。前人亦无定论，可不必深究[1]。
问题三：五行观点
舌诊书中多有以五色分别五脏之论，没有跳出五行配五色五脏的范畴，是不正确的。

三、明清阶段，舌诊的快速发展
舌诊的发展一直较为缓慢，其转折点是从明代开始，到清代温热学说的兴起，舌诊进入了发展的全盛阶段[3]。
清代温热学说兴起，对舌诊的重视超过了脉学，甚至出现了排斥和诋毁脉诊的倾向。轻脉重舌者，不乏其人。
明代陈楠对《金镜录》极为推崇，并认为“脉理玄妙… …形似难辨”，所以庸医不宜掌握，因此杀人。故极推崇该书，并广为传播。
似乎温病之脉非常复杂，难以把握——如清代薛生白：“湿热之症，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。”
叶天士对舌诊发展影响重大，他突出了舌诊在温病辨证中的特殊意义，强调在温病的各个发展阶段“必验于舌”。
明清时期亦出版了多部舌诊著作。
该阶段出现的重舌轻脉的现象，也说明了脉诊、舌诊的局限性。

四、正确认识舌诊的重要观点
（一）  舌诊的总括：
姜春华先生认为：杨云峰《临证验舌法》中几句可作为舌诊的总括，录之如下：
凡病属实者其舌必坚敛而兼苍老，
病属虚者其舌必浮胖而兼娇嫩。

阴虚阳盛者其舌必干，
阳虚阴盛者其舌必滑；

阴虚阳盛而火旺者其舌必干而燥，
阳虚阴盛而火衰者其舌必滑而湿。
仝小林先生将舌象称为“晴雨表”、“温度计”，认为舌可“反映出体内的温度和湿度”[4]，与上述有接近、相合之处。
（二）  时代不同，情况不同
前人之经验，仅可参考，因前人在当时条件下对于病的认识与治疗同现在有不同之处，亦有相同之处。
（1）如现代用激素、抗菌素，可影响于舌苔，而经常补液对舌质舌苔影响尤大，过去热病中所常见之舌质舌苔，如焦黄刺绛裂等，现在住院病人却极少见，这是因为过去缺少补液办法，现在有了补液办法，所以形况便不相同，因此对于过去学习的大部分伤寒温病舌苔的转化要从现实对待。
（2）前人判断吉凶生死亦当考虑当时条件，前人所谓凶所谓不治，在今日或可治或不凶，因为人们认识有了发展，治法有了进步；当然，前人的经验有很多还是正确的，符合客观规律的，又不能等闲视之。

五、一个特别的例子
李士懋先生称[5]，其临床的前十几年，认为望舌能洞观五脏六腑，辨证主要倚重舌诊。然临证既久，舌证不符的医案，动摇了其“以舌诊为中心”的辨证论治方法，转向“以脉诊为中心”，称“平脉辨证，以脉解舌，以脉解症”，脉诊占全部诊断的比重高达 50％～90％。（李氏在其《脉学心悟》中更是提出，脉诊在辨证中的权重为80%～95%。[6]）
此例，似乎是从“以舌主病”转向了“以脉主病”。
这亦说明，中医之理论与实践尚存之混乱，亟待厘清，向前进步。

参考资料
1. 姜春华, 姜春华论医集. 1986: 福建科学技术出版社.
2. 张义尚, 中医薪传. 2012: 社会科学文献出版社.
3. 赵恩俭, 中国脉诊学. 1990: 天津科学技术出版社.
4. 仝小林, 维新医集——仝小林中医新论. 2015: 上海科学技术出版社.
5. 李士懋, 平脉辨证脉学心得. 2014: 中国中医药出版社.
6. 大塚敬节, 伤寒论辨脉法平脉法讲义. 2011: 华夏出版社.

延伸阅读
【读医笔记】脉诊：务须废意测藏象之绳墨，起解剖物象之文章

曹东义 · 发表于 2021-4-23 18:54:01

曹东义发表于 2021-4-23 18:53
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临证读医笔记（杏仁）

原创张玉龙医论  张玉龙医论  2019-10-02
   杏仁（杏核仁、杏子、木落子、苦杏仁、杏梅仁、光杏仁、南杏仁、甜梅仁、白杏仁，临床捣碎使用称“杏仁泥”）分为苦杏仁（临床多用）和甜杏仁（小儿或食疗多用），具有祛痰止咳平喘、润肠通便、杀虫解毒作用，为止咳平喘要药，近代研究杏仁具有抗癌作用、通便作用、驱虫抑菌作用、小剂量可以祛痰止咳平喘，有小毒（氢氰酸），主要用于治疗咳嗽气喘、喉痹、肠燥便秘、肿瘤等。苦杏仁：味苦辛而质润，功专润燥滑肠；甜杏仁：味甘性平，功偏滋润，能润肺止咳平喘。外感咳嗽宜用苦杏仁；肺虚咳嗽宜用甜杏仁。
   凡杏子性皆热，小儿多食致疮痈膈热，多食动宿疾，产妇尤忌，杏仁双仁者有毒能杀人，阴虚咳嗽，肺家有虚热痰者均忌，恶黄耆葛根。《中药大辞典》载：“过量服用苦杏仁，可发生中毒，表现为眩晕，突然晕倒、心悸、头疼、恶心呕吐、惊厥、昏迷、紫绀、瞳孔散大、对光反应消失、脉搏弱慢、呼吸急促或缓慢而不规则。若不及时抢救，可因呼吸衰竭而死亡。”“中毒者内服杏树皮或杏树根煎剂可以解救。”
   麻杏肺炎汤（清热宣肺，化痰止咳）：麻黄6克，杏仁6克，石膏30克，知母12克，荆芥9克，远志9克，前胡12克，橘红12克，半夏9克，甘草12克，黄芩9克，水煎服，日一剂，早晚温服。
   杨太真红玉膏（润肤泽面）：杏仁（去皮）、滑石、轻粉各等分，为细末，蒸过入冰片、麝香少许，以鸡子清调匀，早晨洗面后敷之。
   李杲：“杏仁下喘，治气也。桃仁疗狂，治血也。桃、杏仁俱治大便秘，当以气血分之。昼则难便，行阳气也；夜则难便，行阴血也。故虚人大便燥秘不可过泄者，脉浮在气，用杏仁、陈皮；脉沉在血，用桃仁、陈皮；所以俱用陈皮者，以手阳明与手太阴为表里也。贲门上，主往来，魄门下，主收闭。故王氏言，肺与大肠为通道也。”
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琴瑟声渐凉
静心 - 琴瑟声渐凉

   苦杏仁苦温泄肺，不宜于阴虚咳嗽、大便溏泄者慎用，或去油用霜。
   大凡用药，必须能识其性而扬其长避其短。久咳而成阴虚血瘀证者，服汤药事烦而功少，当缓图之，常用：苦杏仁、桃仁等量，去皮尖，研成细末，过筛子，水糊为丸（或蜜为丸），每服5—6克，日2—3次，开水冲蜂蜜送服，待大便溏粘，则痰瘀从大便出矣，肺得清肃，咳喘诸症可解。
   肺痨木火刑金则出现咳血，胸痛，舌质红，脉弦滑之象，治宜用黛蛤散加减，或用：炒杏仁（炒令泛黄）6克，青黛3克，研细如泥，分成三份，炼蜜为丸，早中晚各服一份。
   杏仁能治疗喉痹，常用喉痹饮［《沈氏尊生书》，桔梗6克、玄参10克、浙贝母10克、荆芥10克、薄荷3克（后下）、僵蚕10克、前胡10克、甘草2克、天花粉12克、灯芯草3扎、牛蒡子10克、款冬花10克，水煎服，日一剂，早晚温服］去荆芥、款冬花，加杏仁10克，取其利咽喉、利肺气之长，效果显著。
   风热引起的感冒、扁桃体炎、咽喉炎，可以使用：杏仁10—15克，
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今宵多珍重
于萍 - 弓萧琴瑟群英荟

   名医章次公先生惯用杏仁治疗肠胃疾患，尝言用杏仁“一以其能降胃气之逆；二以其油滑之性，能保护胃肠粘膜，弛缓痉挛，润肠通便。”“杏仁用量大，有润胃肠、消食、开滞气之功，能疏利开通，破壅降逆而缓胃痛”。章氏对杏仁的用量亦特殊，用量常在方中居群药之首，习以20—30克，甚则剂量更大。认为：服药后，若头晕如酩酊状者，多药物所致，即古籍所谓‘若药不瞑眩，厥疾弗瘳’。有头晕如酩酊状者，以不超过30克为是。常用❶制酸止痛方：黄柏炭9克，五灵脂9克，杏仁泥30克，云茯苓9克，瓦楞子（煅）30克，当归12克，柿饼霜（包）12克，延胡索9克，水煎服。❷便秘方：当归12克，桑椹子15克，杏仁泥24克，黑芝麻15克，杭白芍9克，火麻仁12克，制首乌12克，糖炒山楂9克，水煎服。
   《本草纲目》中列举杏仁的三大功效：润肺，清积食，散滞。清积食是说杏仁可以帮助消化、缓解便秘症状；《现代实用中药》记载：“杏仁内服具有轻泻作用，并有滋补之效。”
   民间有使用杏仁治疗胃痛的小验方：乌梅1个，大枣3个，杏仁7个，共捣烂，用开水送服。
   河北名医杨牧祥常用杏仁10克，①配伍款冬花15克，紫菀12克，莱菔子15克，白芥子6克，紫苏子6克，桃仁10克，水煎煮，治疗咳喘病；②配白豆蔻10克，薏苡仁12克，荷叶6克，藿香15克，佩兰10克，治疗脾失健运，肺失宣肃，湿盛郁阻，胸闷脘痞者；③配桃仁10克，丹参15克，治疗慢性肺病兼有瘀血阻滞者（尤其血液黏度增高者）。图片
葬花吟
吴千 - 弓萧琴瑟群英荟

   《本草思辨录》云：杏有脉络为心果，仁则主通脉络之气而为肺果。其性直降而兼横扩，横扩与直降，互相牵制而不得逞，故非加他药不能横扩不能直降。然用杏仁于横扩，有兼取其直降者。用杏仁于直降，有兼取其横扩者。证若两有所需，杏仁亦两呈其技也。
   麻黄汤者，伤寒之汗剂也。既用麻黄何以又加杏仁，则以杏仁兼能下气止喘也。表实而邪不得解固喘，邪解而气不得下亦喘，杏仁既走表而复入里，则外散之气，亦相与由中道而下，是故麻杏甘石汤有麻黄又有杏仁，则为治喘，葛根汤有麻黄无杏仁，则证本无喘。然而麻黄非不治喘，小青龙汤云，喘去麻黄加杏仁，又何以有宜不宜之别耶？盖麻黄者，上发心液亦下通肾气，小青龙心下之水，已与肾脏之水相吸引，若再以麻黄动其肾气，喘将愈不能止。杏仁肺药非肾药，故去彼加此，所谓用杏仁于横扩兼取其直降者此也。
   大陷胸丸者，伤寒之下剂也。结胸而云项亦强如柔痉状，是项强外与大陷胸汤无异，而证则较重。故彼可速攻而愈，此必变丸而缓攻。杏仁一味，专为项强而设。项强由阳邪烁液所致，杏仁研之如脂而性兼横扩。再佐以芒硝之津润，白蜜之和甘，何难化强为柔。然结胸之项强，非下不和，亦非下不陷。杏仁固大黄之功臣，葶苈甘遂之益友也，所谓用杏仁于直降兼取其横扩者此也。
   伤寒发汗，以麻黄为主，杏仁为辅；治喘以杏仁为主，麻黄为辅；故二物并用，其效始捷。夫喘在伤寒，为表实肺郁。在杂证，则有热喘、有虚喘、有饮气喘，不止一端。小青龙喘去麻黄加杏仁，即非治伤寒之喘，故其方亦多用于杂证。然而仲圣用药之道，但于配合异同分数多寡之中，一为转移，便大不相侔。大青龙，伤寒最要之方也。麻杏并用，岂为治喘。
   其故则在麻黄加麻黄汤一倍，杏仁减七十个为四十，又得生姜之升，石膏之寒，杏仁自随麻黄而横扩，不致驰思于直降。推此以求，麻杏并用而非为治喘者，又得四方焉∶一曰麻黄加术汤，湿家身烦疼，为寒湿之气郁于肌表，麻黄汤正与相宜。病由于湿，故加白术以收湿。
   而中气既固，则杏仁亦只为利肺气之用而已。一曰麻黄杏仁薏苡甘草汤，伤于风湿而至发热日晡所剧，非麻杏所能独治矣。薏苡清热去湿，治久风湿痹，故加之。但其分数，则麻黄只用麻黄汤六中之一，杏仁七中之一，薏苡亦与麻黄相埒，此小制治上之法，杏仁所以无直降之权也。一曰文蛤汤，此即大青龙去桂枝盖文蛤，贪饮由于热甚，故用文蛤石膏特多，麻黄减大青龙一半者，以表邪微而不欲其过汗也。若无蛤膏之咸寒，则麻黄恐尚不用至三两。然则用麻黄而复佐以生姜杏仁，自无不汗之理。杏仁虽兼有直降之长，制之以蛤膏，其与麻姜比而与蛤膏远者，势固然也。一曰浓朴麻黄汤，此即小青龙加减而治亦大异，曰咳而脉浮而不详其证，则试以本方药味测之∶干姜五味细辛，治寒咳之药也，而咳因于寒可知；麻杏与浓朴并用，浓朴亦温散之药也，而表有寒邪宜发可知；有细辛又加半夏，则必以之蠲饮；有五味又加小麦，则既治咳自当安肺；此必因肺痿已见一斑，故加石膏以存津而化燥，与小青龙加石膏之意颇同。然彼为肺胀已成，故驱寒饮使下行，此为肺痿始萌，故乘脉浮之际，亟解其表邪。桂枝芍药，所以用于彼而不用于此。浓朴用至五两，又无芍药，则杏仁又何能效其直降之职。是为去杏仁之直降而取其横扩。
   杏仁直降横扩，虽同无狠力，有借于他药，而以二者权之，直降之力，差优于横扩，故甄权主发汗，而本经不主发汗主下气。茯苓杏仁甘草汤，注家多以杏仁为散结，愚独以为下气。何以言之？胸痹胸中气塞短气，看似甚剧，实则较前条用枳实薤白桂枝汤为轻。此盖痰饮为患，阳尚不虚，无取薤桂。稀饮治以是汤，胶痰则主橘枳生姜汤。稀饮而致气塞短气者，必因小便不利而饮停于胸，胸膈或素不舒，饮停则痹。本经茯苓主胸胁逆气、心下结痛、利小便，可知散停饮之结，茯苓实司其职。茯苓淡渗散结，是有形之饮。杏仁苦温下降，是无形之气。二者合而痹者斯开，塞者斯通。然他方治胸痹无甘草，而此有之者，以二物皆下行，非以甘草载之，则势不少驻而去疾不尽耳。外台走马汤，下剂也。中恶心痛腹胀大便不通，徐忠可谓客忤，沈目南谓绞肠乌痧。按方用巴豆，自当有恶毒之邪，壅塞脏腑，须臾即毙之势。故以巴豆逐有形之实邪，杏仁下无形之虚气，为急救之策。与茯苓杏仁甘草汤之用杏仁，取资无异。是为去杏仁之横扩而取其直降。
   有以杏仁辅麻黄发汗而可用于寒剂者。伤寒论治黄胆之方凡三∶茵陈蒿汤使湿热从小便去，以小便不利腹微满，阳明病之宜下解者也。栀子柏皮汤身黄发热非太阳发热比，柏皮为阳明经腑之药，故以清肌表之湿热（别录疗肌肤热赤起，邹氏谓柏皮之用正在表里之间），而佐以栀子甘草，亦下行利小便之轻剂也。此皆于杏仁无与者。麻黄连翘赤小豆汤，云瘀热在里，身必发黄，而无小便不利与发热等证，则其里为太阳之里（说本柯氏），太阳瘀热非汗不解，但发表不远热，而阳黄之湿热，则非热药所宜。惟以连翘梓皮赤小豆彻热利湿，当治里之巨任，而后麻黄杏仁散之于表，湿热得以汗解。此治太阳瘀热发黄，非治头痛发热身疼骨痛，故麻黄杏仁，视麻黄汤减少其数，而用于寒剂，亦不以掣寒剂之肘也。
   有以杏仁治肿而正取其不发汗者，水去呕止其人形肿一条（痰饮篇）。尤氏谓胃气已和而肺壅未通，麻黄可以通之，甚是。惟于不用麻黄用杏仁之故，则疏之未当。夫麻黄发阳犹之发汗，以血虚而不敢发汗，犹之夺血者无汗。盖形肿必通血络，麻黄与杏仁所同有是能也。
   麻黄有以杏仁治喘而不用于汗剂者，桂枝加浓朴杏仁汤，太阳病误下，无结胸下利诸变证而但微喘，喘既微，则表实之不解者亦仅矣。桂枝汤固不解表实，以麻黄施于微实之表邪，又岂得为当。惟浓朴温散胜于桂枝，与桂枝汤协以解表，则不至有大汗之虞。然不大汗，表固已解，而表解而气不下，则喘犹不止。夫优于下气，而解表亦兼有所资者，杏仁是也。退麻黄而进杏仁，殆以是夫。
   杏仁研之如脂，以濡润之物而擅横扩直降之长，故于伤寒杂证皆多所资藉。麻仁丸用杏仁，则于濡润中兼取其直降也。麻仁与杏仁，皆能润液化燥，而麻仁扩脾之约，杏仁抑肺使下（说详大麻仁），不可谓无通便之功矣。大黄虫丸用杏仁，则于濡润中兼取其横扩也。
   是方种种治法，无非为补虚缓中之计。惟引地黄入脉络以行滋柔之化者，非杏仁而何，虽桃仁亦只与虫辈比烈矣。抑有但取其濡润以佐他药，而横扩与直降两无所见者，矾石丸是也。
   子脏中有坚癖干血，纵以桃仁干漆虫辈为坐药，未必遂能去之，况横扩直降，第恃有杏仁乎。夫曰∶经水闭不利者，有闭时有不闭时，不闭时亦不如平人之利也。脏坚癖不止（医宗金鉴∶不止，不去也）中有干血下白物者，子脏中有坚癖不可去之物，实为干血，而不能如干血急治也。有干血，则经之蓄泄不以时，而湿热酿为白物则自下也，此当置干血而先治其白物。矾石却湿除热，剧者不过再内而愈。然非佐杏仁白蜜以缓之和之，未必收效如是之捷。
   蛇床子散亦坐药也，彼治阴寒但任蛇床子，佐白粉为以柔济刚；此治白物但任矾石，佐杏仁为以润济燥。杏仁润而不腻，不致减矾石之力则有之，若云协以散结，岂仲圣意哉。
   杏仁横扩不及麻黄之峻，而于风虚之证，却正相宜，又最宜于头面之风。洁古云治上焦风热。东垣云除肺中风热。石顽云气下则热自解风自散。窃谓风散则热自解，并非以热药治热风。考千金杏酥治风虚头痛，杏仁捣膏涂头面风肿，治头中痛身热风热，治头面上风，治头中风痒白屑各方中，皆有杏仁。又薯蓣汤、薯蓣丸，亦皆有杏仁。其所治之证，皆有头目眩冒。由是推之，即金匮薯蓣丸风药颇多，何尝不以杏仁治头面风，所谓风气百疾者，固无一不虑之周也。
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忆故人
马悦 - 琴瑟和鸣，马悦古琴

   杏仁酪是古代宫廷饮食佳品，颇得宫廷贵胄喜欢，后来民间也兴起，现在很多餐厅和茶餐厅都有杏仁酪。常用配方：南杏仁113克，北杏仁17克（或使用纯南杏仁120克），糯米80克，牛奶（或清水）800毫升，干桂花适量，冰糖适量，把杏仁、糯米用清水浸泡4小时以上，取牛奶400毫升加入杏仁、糯米搅碎，用纱布过滤出渣子沥出杏仁汁；再取牛奶200毫升浸泡以上的杏仁渣，再用纱布沥出杏仁汁；再取牛奶200毫升，浸泡杏仁渣，纱布沥出杏仁汁。混合所有杏仁汁，冰箱冰镇一周，而后加入冰糖，蒸煮，不断搅拌，成酪，吃的时候撒上桂花。
   岭南人常喜欢使用南北杏煲瘦肉汤，不同家庭放入的药材各不相同，岳母常使用南北杏30克、玉竹30克、莲子50克（去芯）、百合30克、红枣10枚加瘦肉四两，瓦罐煲两小时，去渣饮汤。此汤滋阴润肺、养心安神，在秋季是非常适合养肺润肺的一款汤。岭南人还使用南杏仁配合北沙参、南沙参、玉竹煲汤，或者南杏仁、霸王花、太子参煲汤，或者南杏仁、独脚金、海底椰煲汤，或者南杏仁、橄榄、贝母煲瘦肉汤，或者南杏仁、雪梨、贝母、枇杷煲汤等。
   《本草便读》：“凡仁皆降，故（杏仁）功专降气，气降则痰消嗽止。能润大肠，故大肠气闭者可用之。考杏仁之性似无辛味，似乎止有润降之功，而无解散立力，但风寒外束，肺气壅逆，不得不用此苦降之品，使气顺而表方得解，故麻黄汤用之，亦此意耳。桃仁、杏仁，其性相似，一入肝经血分，一入肺经气分。至于解毒杀虫，彼此均可，在乎用者之神明耳。”
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   父亲在治疗肺系疾患和脾胃病证常使用苦杏仁泥，捣碎的杏仁泥更方便药物有效成分的煎煮出味，而且经常杏仁和桃仁配伍运用，更能使气血融和从而达到增强化痰止咳、润肠通便之效，特别对于老年人有咳喘伴有习惯性便秘的更契合。在临床上，我常常联合杏仁、桃仁、瓜蒌仁、酸枣仁、柏子仁、薏苡仁、蕤仁、核桃仁、砂仁、白蔻仁、草寇仁、火麻仁、郁李仁、益智仁、紫苏子、莱菔子、白芥子、车前子、葶苈子等种子类药物治疗肺胃病症。成药五仁丸就是杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、广陈皮组成用于治疗肠燥便秘（五仁柏子杏仁桃，松子陈皮郁里饶，炼蜜为丸米饮下，润肠通便效力高）。盖肺与大肠相表里，故而肠系疾患临床也常常掺用归肺经的药物，譬如朱良春先生的仙桔汤（仙鹤草30克，桔梗6克，乌梅炭4克，白槿花9克，炒白术9克，广木香5克，生白芍9克，炒槟榔10克，甘草4克，水煎服）就是选用肺系药物治疗泄泻的方药代表。
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秋意浓
于萍 - 弓萧琴瑟群英荟

   张玉龙，中医世家，毕业于安徽中医学院，本科。师从杨俊、杨任民、马俊、周楣声、潘嘉龙、董洪强、马山等国家级名老中医，精于切脉、面诊、舌诊诊断疾病，擅长中药（内治外治）、针灸、推拿、艾灸、刮痧、火罐、刺络放血等综合治疗疾病。
   擅长治疗：
内科：感冒、咳嗽、哮喘、支气管炎、高血压、糖尿病、中风、心血管疾病、肠胃疾病（腹痛、腹泻、急慢性胃炎、急慢性肠炎、萎缩性胃炎、肠道息肉）、肝胆疾病（急慢性肝炎、胆囊炎、胆道息肉、黄疸）、肾病（急慢性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎等）、顽固性失眠、头痛（偏正头痛、头风、外伤性头痛）、结石及各系统肿瘤调治等。
妇科：月经不调、闭经、痛经、妊娠病（妊娠恶阻、妊娠外感、妊娠高血压、高血糖、妊娠便秘、尿潴留等）、崩漏、妇科炎症、产后病、乳腺病、子宫肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合症、子宫腺肌症及不孕症等。
儿科：感冒（反复性上呼吸道感染）、咳嗽（急慢性支气管炎）、哮喘、腺样体肥大、扁桃体腺炎、腹泻、虫症、小儿厌食症、遗尿、多汗症、湿疹、水痘、小儿多动症等。
男科：遗精、阳痿早泄、前列腺炎、不育、阴囊湿疹、生殖器疱疹等。
五官科：牙痛、口腔炎、鼻炎、咽喉炎、结膜炎、飞蚊症、中耳炎、耳鸣耳聋等。
皮肤科：皮炎、湿疹、黄褐斑、青春痘、带状疱疹、荨麻疹、白癜风、脱发、肥胖症等。
骨伤科：颈椎病、腰椎间盘突出、腰肌劳损、膝关节炎、痛风、腰扭伤、股骨头坏死、神经痛、落枕、滑膜炎、筋膜炎、肩关节周围炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨质增生及各种痛症等。
坐诊地址：罗湖区深南东路湖贝地铁站B或C出口湖润大厦儿童天地入口二楼固生堂中医门诊部一号诊室
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张玉龙医论

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