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王清任“改错”了方向，却发展了气血理论 河北省中医药科学院 曹东义 王清任（1768-1831），字勋臣，河北省玉田县人，世居玉田县鸭鸿桥。曾做过武库生，后至北京行医，是嘉庆至道光年间的名医，1830年他完成《医林改错》这本影响巨大的医学著作，也为正确评价他的历史功过打下了可靠的基础。 王清任之前的医学家，都很信奉《黄帝内经》等医学典籍，明朝末年的张景岳，甚至提出整部《内经》都是先贤的教诲，句句箴言，“字字珠玑”，弥足珍贵。为什么到了王清任的时候，发生了一百八十度的大转弯，经典已经成了脏腑不明，器官不清，“不知妄对，遗祸后世”，破败不堪的旧物？他要为经典改错的动机与时代背景是什么？他是中医人士自发的“改错”进步体现，还是受到西方医学刺激而发生的被动行为？这需要结合当时的历史环境进行分析。 王清任时代的“禁教”与“禁烟” 据学者考证，明朝末年，意大利传教士利玛窦来华传教。他在实践中摸索出一套行之有效的办法，那就是以学术叩门而入，用西方的科学技术、工艺美术引起士大夫直至皇帝等统治阶层人物的支持，在天主教教义和儒家学说之间寻找共同点，合儒、补儒，以适合中国习俗的方式传教。这种传教方法就是“入乡随俗”的“适应策略”，其核心就是尊重中国文化、适应中国文化，这也是由于我国当时的国力起的作用，全世界的列强都不能小瞧的这个东方帝国。 但是，利玛窦去世之后，耶稣会内部就产生了争议。争议的焦点是：儒家经典中的“天”、“天主”和“上帝”是否和拉丁文的Deus具有同一意义？敬天、祀祖、祭孔是不是偶像崇拜和迷信活动？这就是中国礼仪之争，这是文化话语权之争。 据说，康熙（1654-1722）曾经患病，发冷发烧，御医用药后，效果不佳，仍高烧不退。两个在康熙身边当教师的西方传教士，他们对康熙说，这病没什么了不起，不过是疟疾，服用金鸡纳霜(后来提纯制造出抗疟疾西药奎宁)会见效痊愈。他们说在法国这个方法屡试不爽。康熙了解到，这是从一种树叫金鸡纳树的树皮中提炼、制出来的白色粉末，味苦，因此叫金鸡纳霜，是疟疾克星。经查在广东传教的两位传教士刚刚收到从法国寄来的整整一斤金鸡纳霜。康熙即刻颁旨，洪若翰等两位神父立刻把药带入京师。 康熙为了安全起见，颁旨让四位朝臣和进宫的疟疾病人服用金鸡纳霜。一个个奄奄待毙的病人，服药后第二天便脱离危险，四位朝臣安然无恙，睡得很是香甜。康熙再也不顾御医反对，立刻命令把金鸡纳霜拿来，毫不犹豫地喝了下去。高烧终于退了。康熙颁旨，即日起，允许西方传教士在北京传教，并亲自挑选了一幢大房子，赏给传教士们居住，把治病的御医治罪流放。法国国王路易十四派往中国的耶稣会传教士，终于用西方医学的敲门砖，在森严的紫禁城墙上打开了一道传播基督福音的缺口。这个故事，在京城逐渐流传开来，中医的地位受到了严重的挑战。 让康熙没有想到的是，西方教廷对于中国教民的控制，让不安起来。 康熙三十二年(1693年)，担任福建代牧的法国外方传教会士颜当突然下令，禁止辖区内的中国教徒祀祖敬孔。因此，礼仪之争进入了高潮，在中国和欧洲引起激烈争论。 教皇格勒门十一世于1704年11月，作出了关于禁止中国礼仪的决定，并派遣多罗出使中国，解决礼仪之争。康熙帝耐心地向多罗解释中国的礼仪，说明祀祖、祭孔、敬天决不是迷信。他明确指出：“中国之行礼于牌，并非向牌祈求福禄，盖以尽敬而已。此乃中国之一要典，关系甚巨。”并强调：“尔天主教徒敬仰天主之言与中国敬天之语虽异，但其意相同。”可是，多罗顽固坚持禁止中国礼仪的立场。于是，康熙帝谕令凡在华传教士均须领取清廷的信票，声明永不返回西洋，遵守利玛窦的规矩，顺从中国礼仪，方可留居中国。否则绝不准在中国住，必驱逐出境。 然而，罗马教廷一意孤行，1721年1月，传教士将教皇的禁令译成中文，进呈御览。康熙帝阅后，愤怒地批示道：“览此告示，只可说得西洋人等小人，如何言得中国之大理。……以后不必西洋人在中国行教，禁止可也，免得多事。” 雍正登基的次年（1624年）就发布在全国禁止天主教的命令，并且不承认康熙发给传教士的“印票”。乾隆执政期间，仍然禁止传教活动，这种状况一直维持到鸦片战争。但是，禁教时弛时紧，天主教传教士仍有回旋余地，据1810年的统计，仍有欧籍传教士31名在中国内地16个省秘密活动，天主教徒共有20.5万人。到1839年6月，据报告天主教在中国本部13个省有活动，欧籍传教士有65名，天主教徒30万人。 这在一定程度上说明，西方医学传入已成事实，对王清任的影响，也绝非不可能。 另一个可以说明西方影响的事件，就是禁止鸦片的“禁烟运动”，也有很长的历史过程，早在 1729年雍正皇帝就提出来禁止鸦片，林则徐1839年虎门销烟是因为鸦片泛滥，已经国库空虚、无人能够当兵的严重程度，禁烟，禁鸦片是清政府逐渐形成的一个重大决策，影响深远。 王清任查看尸体非解剖 王清任在《医林改错》之中说：“前人创著医书，脏腑错误；后人遵行立论，病本先失，病本既失，纵有绣虎雕龙之笔，裁云补月之能，病情与脏腑，绝不相符，此医道无全人之由来也。夫业医诊病，当先明脏腑。尝阅古人脏腑论，及所绘之图，立言处处自相矛盾。”因此，他特别留心观察，希望能纠正古代医书的记载错误。但是，没有像西方学者那样动刀子切割、解剖，而是到乱坟岗子，观察死尸。 王清任说：“余尝有更正之心，而无赃腑可见。自恨著书不明赃腑，岂不是痴人说梦；治病不明赃腑，何异于盲子夜行！虽竭思区画，无如之何。十年之久，念不少忘。至嘉庆二年丁已（1797），余年三十，四月初旬，游于滦州之稻地镇。其时彼处小儿，正染瘟疹痢症，十死八九。无力之家，多半用代席裹埋，代席者，代棺之席也。彼处乡风，更不深埋，意在犬食，利于下胎不死。故各义冢申，破腹露脏之儿．日有百余。余每日压马过其地，初未尝不掩鼻，后因念及古人所以错论脏腑，皆由未尝亲见，遂不避污秽，每日清晨赴其义冢，就群儿之露脏者细视之。犬食之余，大约有肠胃者多，有心肝者少。互相参看，十人之内，看全不过三人。连视十日，大约看全不下三十余人，始知医书中所绘脏腑形图，与人之脏腑全不相合，即件数多寡，亦不相符。惟胸中隔膜一片，其薄如纸，最关紧要。及余看时，皆以破坏，未能验明在心下心上，是斜是正，最为遗憾，至嘉庆四年（1799）六月，余在奉天府，有辽阳州一妇年二十六岁，因疯疾打死其夫与翁，解省拟剐，跟至西关，忽然醒悟，以彼非男子，不忍近前，片刻行刑者提其心与肝肺，从面前过，细看与前次所看相同。” 要想把一个人的内脏看明白是非常困难的，因此，王清任费了40年的时间，才逐渐弄明白了膈肌的情况。他说：“后余在京时，嘉庆庚辰（1820）年，有打死其母之剐犯，行刑放崇文门外吊桥之南，却得近前，及至其处，虽见脏腑，膈膜已破，仍未得见，道光八年（1828）五月十四日，剐逆犯张格尔，及至其处，不能近前，自思一箦未成，不能终止。不意道光九年（1829）十二月十三日夜间，有安定门大街板厂胡同恒宅，请余看症，因谈及膈膜一事，留心四十年，未能审验明确。” 后来，王清任通过访问，终于从别人的口里，知道了膈肌的形状。 解剖学是西医学取得进展的重要原因，却不是发展中医的方法。 毫无疑问，中医的脏象学说建立在解剖基础之上，如果古代中医没有对于器官解剖的基本认识，就不可能有脏与腑的划分，也不会提出“五脏”“六腑”的概念，更不可推测脏腑在功能上有何异同，或者大体上把脏腑的具体功能作用说出来。但是，由于技术手段的限制，中医的解剖只能停留在肉眼可见的水平，不可能发展到组织、细胞、分子水平。那么，脏腑之间的复杂功能怎样连贯起来，人与自然界的关系如何建立，人体怎样进行新陈代谢，人体怎样维持健康，如何战胜疾病，等等，都要另找依据。气一元论的构成论，阴阳学说的矛盾论思想，五行学说的广泛联系、平衡制约、稳态和谐精神，都给了寻找理论解释的原始中医学以有力的理论支撑。也就是说，中医学建立之后的发展，主要依据了广泛联系的“关系论”，而不是脏器解剖的“实体论”。 《医林改错》影响大，争议多 中医的脏腑理论流传了2000年，此前的医学家一直没有人出来“纠错”，甚至像明代末年的名医张景岳那样，称赞《内经》“字字珠玑”，并不是麻木不仁，或者痴人说梦一般，未曾见得真实，而是再精细的解剖知识，与使用辨证论治的中药治疗之间，并没有直接的联系。而西医以手术为主，要割除病灶，不解剖就无法开展手术。对于解剖的重视与轻视，完全是出于现实需要，根本不是因为科学不科学的问题。 王清任所发明的逐瘀活血方药，都是根源于中医学的气血理论，完全不需要解剖知识。也就是说，没有解剖知识的发现，不会影响活血化瘀理论的创立。因为，死尸之中根本见不到气，也不可能推求出气能行血，“补阳还五汤”再怎么说，也是中医理论体系里的花朵，按不到解剖学的头上。 尽管道理如此，当时的人们却无法这样看问题。因此，王清任的改错行动，震撼了中医人的心灵，他的卓越的方剂疗效，更增加了他貌似创新学说的影响力，中医界由此信心大失，几乎一蹶不振：脏腑不明，脏象可靠吗？ 当然，王清任《医林改错》的成书，在学术上也有其渊源关系。 根据邓铁涛教授主编的《中医近代史》记载，西医学传入中国的历史虽然不是很长，但是，也可以分为两个时期，一是明末清初的早期传入，一是1805年牛痘传入中国之后的“第二次西方医学传入期”。 利玛窦（1552——1610年）1582年来华之后，在中国传教30年，上入宫禁，下接寒士，虽然不是专门介绍西方医学，但是已经把“记含之室在脑”的新学说传到了中国，引起了人们的震动。 瑞士传教士邓玉函（1576——1630年）在中国译述了《泰西人身说概》，于1635年印行，是传入中国的第一本解剖学著作。 罗雅谷（1593——1638年）译述的《人身图说》，也有抄本存世。但是，这两本解剖学著作虽然反应的都是盖伦时代的解剖水平，但是已经比中医古籍的《人体存真图》的“大写意”的描写，精细逼真了许多。 1612年熊三拔《泰西水法》介绍了西医药露的制作方法，也引起国人的重视。 广东新会医家陈定泰，因为母亲的病而出访广州，遇到医生王昭孚，他讲述了王清任《医林改错》之事，引起了陈定泰的极大兴趣。陈定泰认为王清任“于脏腑考得其真，而于经络尚未得其确”。因此，在友人胡琴川的帮助下，见到了一个目睹过西医解剖的人，这个人叫梁嶙山。在梁的引见下，他见到了西医的解剖学著作，西方现实主义画家笔下的解剖图，那精美细致的图画，引起了陈定泰的震动。于是，他在1844年，也就是在《医林改错》出版后的14年，著成了《医谈传真》，把王清任的著作与西洋解剖学的内容组合在一起，吸收西医16幅解剖图片②。陈氏不懂英文，又没有中文本的解剖学著作可参考，所以他借鉴的只是“看图识字”式的英文原版解剖学，其中难免不正确之处。陈氏还亲眼看到过西医的开颅手术、白内障手术、灌肠术等，成为较早的汇通医家。陈定泰后人陈珍阁传其学，著《医纲总枢》等。 合信氏的《全体新论》中译本，于1850年正式出版，从此中国有了第一本真正的西医解剖学著作。 四川罗定昌，1886年参考王清任《医林改错》与合信氏《全体新论》，于次年著成《中西医士脏腑全图》，1893年将此书与他以前写的《易象阴阳脏腑病机图》，合编在一起，名为《中西医粹》，由千顷堂书局出版。 广东南洋朱沛文，1893年出版《华洋脏象约纂》，他与陈定泰一样，虽然见到了西医学的解剖学著作，知道了“真脏腑”，但是，对于自古相传的中医脏腑理论，能够完全割舍吗？于是“通其可通，并存互异”，强调不能强合，而须汇通。 四川彭县唐宗海（1846——1897年），字容川，属于汇通中西医的代表性人物。他于光绪十五年(1889年)中三甲第35名进士，授礼部主事。唐氏早年已有很高明的医疗技术，以行医为业。嗣后，迁居京、沪、粤等地。暮年返回家乡，在彭县故世。 他于1892年著《中西汇通医经精义》（在多次刊刻中，又名《中西医判》、《中西医解》、《中西医学入门》）2卷，又有《本草问答》2卷、《伤寒论浅注补正》7卷、《金匮要略浅注补正》9卷、《血证论》8卷，合称《中西汇通医书五种》。 唐宗海试图将中西医学的理论，互相融会贯通，他认为：“西医剖视，只知层析，而不知经脉；只知形迹，而不知气化。与中国之医互有优劣。”以为两者理论体系和说理方法虽然不同，但根本原理是一致的。他指出，中医如要提高，就应该吸取西医的长处。倡言“损益乎古今”，“参酌乎中外”，主张“不存疆域异同之见，但求折衷归于一是”，以使医学能够“善无不备，美无不臻”。 因此他被人们推崇为开明的汇通医家。 他认为“《内》、《难》及仲景之书极为精确”，而“宋元以来尤多纰缪”，因此，在对《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典著作进行注解或补正时，多以西医的解剖、生理学知识，来印证中医理论的正确性，不自觉地采用了西医评价标准。 他认为中医学中的经脉，与西医所称的“管”，实质是一致的；西医所说的胰液、胃液、胆汁等，在中医学中则称为“津液”；三焦就是人体腹腔内的大网膜，是气血水津的通道。可见，他的汇通标准就是解剖、实证。在药物方面，他对中药的气味、归经、配伍等理论进行了探讨，用中药的气味和西药的实验理论解释中药的功用，指出中药的性味功能是在长期实践中总结出来的，与西药的实验研究并无根本区别。 这些观点，都是出于对中西医的比较，在当时的历史条件下，只能是在器官水平上的粗浅比附，很难达到“融会贯通”的境界。他采用的方法，是以解剖为标准的评价体系，与王清任《医林改错》基本一致，只是批评的口气有所缓和而已。 这样的汇通医家，尽管在感情上偏向中医，而在认识论上，取决于西医的解剖，这也就决定了日后在中西医的论争之中，中医必然处于极为不利的地位，谈论医理的时候，甚至于无法开口答话，成了失语的中医。中医走向失乐园，已经是必然难免的了。 王清任在临床上，继承前人经验，尤其是在气血关系的研究方面有突出贡献，他所发明的逐瘀活血方药，都是根源于中医学的气血理论，完全不需要解剖知识。也就是说，没有解剖知识的发现，不会影响活血化瘀理论的创立。因为，死尸之中根本见不到气，也不可能推求出气能行血，“补阳还五汤”再怎么说，也是中医理论体系里的花朵，按不到解剖学的头上。 尽管道理如此，当时的人们却无法这样看问题。因此，王清任的改错行动，震撼了中医人的心灵，他的卓越的方剂疗效，更增加了他貌似创新学说的影响力，中医界由此信心大失，几乎一蹶不振：脏腑不明，脏象可靠吗？ 直到解放初期，某著名中医学家还撰文说：“五脏六腑之分，全无意义，予以废除，无碍于中医之发展。” 果真是这样吗？不讲脏腑的中医学，没有了脏象的中医学，还是中医学吗？
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②邓铁涛主编、《中医近代史》、广东高等教育出版社、１９９９年第一版、３３页。
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