冲出西医病名围城中医才能卓然自立1 西医辨病与中医辨证相结合是中西医结合的理想模式,也是在现代条件下中医临床工作中常见的做法,取得了不少应用成果。尽管如此、尽管笔者既不反对西医,也不反对中西医结合,然而为了中医自身学术的振兴,就必须把中医的辨证论治从西医的病名束缚下解脱出来。不如此,弊端很多。西医日益强大,中医学术却日见萎缩,其原因何在?大家不妨放胆言之,笔者试述如下。 在西医的病名之下中医易成聋瞽在西方科学的强大冲击下,中国传统的学术天文、算学、地理等纷纷谢幕,中医学虽然没有倒下,也有过主动或被动“放弃理论”、“废医存药”的主张。阴阳五行学说,曾经被梁启超等人当作中国的耻辱,不少中医学人也欲将其废止。 上世纪20年代,汪企张在《新医与社会》138期中的“想和旧医赌一赌”一文说:“请旧医界将这温热温毒放在我们身上,煽动一动肝风,叫他内外交攻起来,发出头痛、项痛、拘挛、神昏等各种症状,证明本证(当时汪氏‘科学地’称为‘流行性疼症’)是温热温毒病原。一面由我们新医界将我们培养的流行性脑脊膜炎菌,用法叫它侵入你们的体内,看它是不是发出同样的症状,这才叫真凭实据。” 曾经担任民国政府教育总长的汤尔和说:“我敢放肆说一句,中医要讲医理那是完全站不住的。退十步说,现在中医的先生们实无‘论病’之可能,更不要说是‘冶病’。为什么呢?若使我们同他讲癌的形状、种类、转移等等,他说那是外国话。我们就问他中医所必须知道的事情:如问心肝脾肺肾的位置?相火是什么东西?中医有几种解释法?王勋臣(王清任)看不懂的一层破膜是什么?甚至于问他寸关尺的部位,恐怕他也不见得清楚。这种‘数祖忘典’的朋友,如何可以把生命交给他制裁2!” 在解放初期的《北京中医》杂志上,某著名中医学家曾经撰文说:“五脏六腑之分,全无意义,予以废除,亦无碍于中医之发展。”他对中医的呼吸理论、脉搏机制也完全按西医的解剖生理为是非标准进行批判3。笔者在这里翻开这些陈年旧帐,并不是要追究谁的历史责任,而是用以揭示当年中医学没落到了什么地步,只是为中医学感到悲哀!因为从王清任《医林改错》用解剖实证的方式,作为评判中医脏腑理论正确与否的标准开始,就为后世否定中医的脏腑理论留下了伏笔。 以西医病名诊断的病灶,中医四诊很难发现,辨证治疗之后是否有效,靠四诊也不能评定,而只有依靠西医的“客观检查”。在这种情况下,中医学就好象盲人射箭,既看不见目标,也无法自己评价效果,只好不断地问人家:“我射的方向对吗?我射中了吗?”失去向导的项羽,终于被人误导到了沼泽地:“左!左!深陷大泽而不知”。章次公先生曾经不无忧虑地说:“欲求融合,必求我之卓然自立。”所谓“求融合”者,未融合也,身在围城之外,欲进入城中、融入城中也。而今天,中医已身在城中,已融合在西医的病名之下,失去自己之旗鼓。“自立”已不能,如何谈“卓然”? 朱良春先生50年前就指出:“辨证是绝对的,辨病是相对的”。因为,仅辨病而不辨证,就会走上“对号入座”的狭路,把活泼的辨证变成僵死的教条,势必会毁掉中医4。朱良春先生不幸而言中,现在基本上是用“辨证型”取代了“辨证候”,由活泼变成死板,治病活法一变而成守型死招。因为只有这样才能有“纳入和排除标准”,才能“防止偏倚”,才能符合西医的“可重复”。一病之下分几个证型,已经蔚然成风,几乎牢不可破。中医自古就认为,病和证都是随时变化的,“一日太阳,二日阳明”,“一剂知,停后服”。药随证变,岂能“一盲到底”?! 邓铁涛教授最近撰文指出“辨证论治是中医学的精髓”,他说:“最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治,我认为不妥,且无此必要。”“辨证论治可以概括辨病论治,辨病论治不可以概括辨证论治。‘辨病论治’论者,可能是想引进西医之说以改进中医,因为西医对疾病的诊断至关重要。不知如此以来便把中医之精华丢掉了5。”邓教授主张,可以深入到微观世界进行辨证论治,把西医的某些内容纳入进中医的辨证论治的理论体系中来。这种“衷中纳西、衷中容西”的思想,已经超过了“衷中参西”,是辨证论治思想的发展。 形态疾病观已经落后于状态疾病观现代科学深入到微观领域,病灶形态诊断的观念已经陈旧,只是一个初浅的分类,说明不了太多的微观内容。比如,陈可冀院士说冠状动脉粥样硬化型心脏病的粥样斑块,是易损的还是非易损的,是一个病理诊断,临床上各种检查很难检查出来。易损斑块所构成的“纤维帽”破裂之后,容易发生冠脉事件,而比较稳定的斑块,或许多少年与患者和平共处。也就是说,稳定的斑块,就是身体里的一块死疤,不治疗它也无大碍;易损斑块,就像身体里的定时炸弹,将息不慎就会爆炸。现在已经观察到炎症因子、氧自由基、血压、血脂、血黏度,甚至病人的精神状况、自然界的天气都会影响冠脉事件的发生。也就是说,改变其中的任何环节,都会影响冠脉事件的发生,其治疗情况因此变得十分复杂。 中医学非常善于解决复杂的临床现象,可以再加上饮食、睡眠、年龄、性别、居住环境、地理方位等等,影响的因素越多,越容易辨证,越容易取得疗效。因为,中医治病是帮助病人恢复健康,而不是仅仅盯住病灶,在斑块消失之前,也许消除了胸闷,也许改善了患者的睡眠,增加了患者的体力,促进了患者的食欲,稳定了患者的情绪,所谓千头万绪、方方面面,一切都是为了患者向健康的方面转化,而且是潜移默化、润物无声式地帮助患者。这都是因为,中药在吸收的时候,已经不是草根树皮,而是完全彻底的“分子水平”的药物。 肾炎和IgA肾病发生的时候,免疫复合物的沉积作为早期的引发因素,此后紧接着就发生一系列的免疫损伤:致炎因子、炎症细胞、血管活性物质释放、代谢产物与自由基损伤、血凝物质沉积、血流动力学改变、纤维化形成等等,都是一系列的此起彼伏、错杂交互的变化。 没有这些微观领域的变化,肾的损害不会发展,人体的健康也不会受到威胁;这些变化的平息、好转,也决不是透吸、切除、移植所能解决的。肾炎、肾病这种病灶式的笼统名称,已经不能反应微观世界的复杂变化。对于“无证可辨”的蛋白尿、镜下血尿,广安门医院的戴希文教授、东直门医院的吕仁和教授以及全国的中医肾病专家,都是凭借四诊所见结合微观检查而辨证论治,不是只守一方一药对付病灶。 协和医院郭赛珊教授总结了半个世纪以来,从整体、细胞、亚细胞及分子水平的治疗糖尿病的情况,证实具有降低血糖作用的单味中药70余种,复方30余首。按中药作用分类,降糖中药涉及解表、清热、祛风湿、燥湿、化湿、利湿、理气、活血、止咳、平喘、化痰、熄风、补气、补血、补阳、补阴、消导及收涩药等14类;降糖中药的化学成分涉及萜类、黄酮类、多糖类、甾类、胰岛素、肽、氨基酸类、硫键化合物、不饱和脂肪酸以及生物碱等8类化学物质。这许多中药可能的作用机制也有11个方面:刺激胰岛素释放、促进糖利用、改善胰岛素抵抗、拮抗升血糖激素、延缓糖吸收、改善多元醇代谢、抑制蛋白非酶糖基化、减轻氧化应激、降低高凝状态、改善脂代谢、调节细胞因子。 这些复杂的药物、复杂的成分、复杂的作用过程,却有可能“毕其功于一役”,在一个处方里“兼容并包”,样样具有。中药的无数个“微作用”,形成一个巨大合力,使病人逐渐回到健康状态。因此,我们使用中药治疗糖尿病,完全可以不把精力仅仅盯在一时的血糖高低上,也不用担心由于早期干预而形成的患者“既不消、也不渴”的“无证可辨”新情况。 微观世界的复杂性,使那些仅仅依靠病灶实证的疾病观,遇到了空前的挑战:病灶如果脱离了“翻江倒海”似的微观变化,还能说明什么?定性定量的研究方法在极为复杂的微观领域,如何说清楚某一物质的“决定作用”?各种复杂机制如何影响了临床现象?昨天的病情与今天的变化是由哪些微观因素导致的?能说清楚吗?说清楚了之后,是按某种成分而“精选中药”,还是依据“比较简单”的辨证论治进行治疗?难道经过了50多年的摸索,我们仍然一脸的茫然?! 冲出围城能发现西医发现不了的疾病现代医学从解剖实证开始,一步一步向微观领域挺进,从器官到组织、到细胞,都是一路顺风。没想到进入到分子水平的亚细胞领域,实证的病灶形状不见了,却出现了说不清的分子、原子、离子。它们彼此依存、影响、交换、流动;它们可以形成病灶,也可以消除病灶;可以影响整体,也可以仅在局部聚集。其形成病灶的时候,可触可见;其散于微渺的时候,几乎无影无踪,无抓无挠,因此有了“亚健康”的称呼。 世界卫生组织曾经发布数据说,世界上有20%的人群患有各种疾病,只有5%的人是健康的,而75%的人群属于亚临床状态,也就是“亚健康”。亚健康其实是一个含糊的名称,它把众多的自觉身心不适,又无法找到病理证实的人群,含糊其词地称为“亚健康”。严格地说,这些亚健康的人们,都离开了健康的状态,体内一定发生了某种程度的化学的,或者物理的变化,只是这些变化细微而复杂,还没有形成“病灶”,还没有达到理想的“实证”的程度。然而,每年全世界有1000多万人死于亚健康、“过劳死”;几十亿人身心不适,甚至是痛苦不堪,却被现代医学当作“没病”,而必须等到有了病灶、需要手术切除、需要器官移植等严重不健康状态时,才能被纳入西医的救治对象,才能得到医疗的帮助,这样的现代医学的“实证观”,突显出其认识论上的不足。由于病灶所能说明的疾病本质如此之少,甚至使我们可以放言:“病灶”的形态疾病观已经陈旧不堪,就像哥伦布的木船、八国联军的火枪,已经不那么先进、可怕了。 几乎所有的亚健康人,他们的证候都可以被有经验的中医辨别出是患有什么病证,并且经过治疗,亚健康比“病人”更容易转变为健康状态,这一切使我们不能不说中医学具有更精确、更灵敏的长处。因为,“候之所始,道之所生”,中医学的四诊从一开始就建立在完全依靠患者的主观感觉的基础上,这是充分重视生物进化“最高成果”——意识的表现。人们患病时的证候,就是复杂微观领域失调之后,在总体、整体上的集中反映,这是任何动物、机器所不能告诉医生的感觉。中医学重视人体的自我感觉,不轻易将现象视为假象,不把实证作为自己追求的目标,而是认为病人所表现的症状就足以反映疾病的本质。 过去现代医学过分看重了“特异性治疗”,总希望靠介入、对抗的外力“拯救患者”,而不是紧紧依靠病人的自组织、自适应、自调节、自修复能力恢复健康。比如炎症的抗菌消炎被视为最理想的治疗措施,而炎症过程中对神经体液、循环呼吸、消化吸收、肝脏的各种代谢、肾脏的水电解质平衡、激素代谢、细胞因子表达、基因蛋白调控等因素的影响,都毫无例外地被当作次要因素而很少考虑,仿佛只要有了特效的抗菌、抗病毒药物,一切都迎刃而解了,其他的影响都是可以忽略不计、无关大局的点缀。SARS疫情的流行过程给我们上了很好的一课,在没有任何有效抗SARS病毒西药的情况下,现代医学竟然“治愈”了几千名SARS患者!靠什么?靠人体的自我恢复能力,靠人体的抗病能力。 人体在受到疾病的损害而自行修复的时候,需要各色各样的、大量的相关物质做材料,中医药的扶正祛邪、调整人体阴阳气血等药物所含的丰富的化学物质,无疑都是现代医学的单一化学制剂所不可比拟的。中药多层次、多靶点的调节作用,也必定是提供符合人体自我修复时所需要物质的过程。这种多种化学物质“无私奉献”、润物无声的调节作用,正是其善于在微观领域发挥作用的重要原因所在。 7、中医是善于改变微观的医学1流动的物质维系着生命中医学认为:“人以天地之气生,四时之法成”。天地分而三才立,人与自然息息相关,不断交换物质。对人的五脏六腑,虽然以器官命名,但并不描述其内部的具体结构,而是超越脏腑具体的形质,用流动的精微物质揭示生命的本质。《素问·五脏别论》云:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也2”。《素问·六微旨大论》说:“器者生化之宇”。所以,脏腑除了化生基本物质之外,主要是物质流动与储存的器皿。脏腑的气血阴阳、营卫津液都是对精微物质的概括。司外揣内的脏象,也不是猜测体内脏腑的结构正常与否,而是猜测其中的精气是否充满,脏腑之间的关系是否协调平衡。中医的治疗,也不是为了影响或者改变脏腑的内部结构,而是为了恢复其所产生、储存的精微物质,恢复脏腑之间阴阳气血的平衡。 人与外界交换物质的过程,或者体内物质的流动趋向,其基本运动形式是升降出入。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降3”。气、水液、食物都构成精微物质的来源,它们在体内的运动转化形式,都是升降出入。 体内精微物质流动不息,循环不止,既是人体生命指征正常的标志,也是体内基本物质发挥生理功能的必不可少的形式。精微物质流动过快、过缓,都是病态。气血津液、饮食水液,一有停滞就成为病气或者是致病的邪气。中医学既有破气解郁的治疗方法,也有理气行气的方法;虽有破瘀逐瘀的方法,应用更多的却是活血化瘀;逐饮、祛痰、攻积虽可一用,但最常用的是化气行水、温阳化饮、淡渗利水、化痰解瘀、消食导滞。中医治病,不是介入、对抗、切除、移植,而是通过治疗进行转化,化害为利,变废为宝,使停滞的水饮、痰浊、瘀血、食积流动起来,参加到生命的物质代谢之中,就完成了这种质的转化与质变。中医的治疗大多是“环保”型的,无论对于环境还是人体,都不够成污染和危害。 现代医学对于气体交换、血液循环的认识,与中医基本相同,人体靠着这种不停的运动,为细胞的代谢运输营养和运走代谢产物,人体的神经内分泌调节、免疫监视、细胞因子的产生、表达等等,一切生命活动都离不开物质的流动。只不过现代医学强调的是介入,追求特异地消除病因、纠正病理变化、切除病变组织、改造或移植不良的器官,与中医的求和协、求平衡思路不同,方法各异。 生理病理的精确度不可穷尽以现代科学所能达到的精度而言,人体生理和病理的精确度是不可穷尽的,我们不可能也没有必要将人体的体重精确到多少微克,或将人体的身高精确到多少微米。肌体组织之中有一个炎症细胞也不等于患了炎症,没有找到或偶然在组织中找到一个突变的细胞,也不能据此即确诊为是否患有癌症。我们不可能精确地指出病人在那一秒之中“发病”,也不可能在手术中一个正常细胞也不损害地切除肿瘤,更不可能在临床上使用的抗菌素一分子不多一分子不少地杀灭细菌。同一个药厂的同一个车间,其生产的不同批次的青霉素,需要分别做皮试,这说明尽管青霉素的化学结构十分清楚,也知道控制质量的重要性,但每一批次的药物却有需要重新皮试的差别。我们在化学试剂商店购买的各种“单质”化合物,都标示着“分析纯”的标签,除了所含的主要成分之外,都毫无例外的、不可避免的含有许多“不相干的”化学物质,不是人们不想“纯洁”,实在是“金无足赤”无法做到“仅此一种,别无杂质”。 人每天都进食许多谷肉果菜,而不是靠各种“药片”提供纯净的营养;不能也没有必要按每天多少微克的精确度补充各种食物营养。通过了解碘、铁、钙、钾、锌、硒等无机元素的缺乏对人体健康的严重影响,使我们认识到体内含量较少的物质,也往往具有某些重要作用。而这些微量元素的摄取,并不需要我们精打细算地予以补充。 每一味中草药都富含着几十种以上的成分,如果对每一味中药都定性定量分析之后再应用,那将是难以做到的。西汉枚乘《上书谏吴王》云:“夫铢铢而称之,至石必差;寸寸而比之,至丈必过;石称丈量,径而寡失。”因此,不必要的精细不仅是一种浪费,而且以极细微的单位称量宏观的物体,更易造成误差。 不同器官的细胞,携带着相同的基因,干细胞的不同分化,是多个基因不同调控的结果。肺泡和支气管上皮细胞有多种,再加上肺间质之中的细胞共有十几种之多,使肺脏除了呼吸功能之外,还具有免疫调节、内分泌代谢、水电解质平衡、心脏血流调节等一系列的功能,肺脏的疾病可以影响全身,身体其他部位的疾病也可以影响肺脏,它已经不能用单一的解剖概念来解释了。其他的实质脏器也与此相似,心的非循环功能、肾的非排尿功能随着研究的不断深入,将会有更多的发现。以器官解剖来评价王清任“越改越错”,已经“过时了”。 不同组织器官的细胞,都与环境交换物质,进行代谢。组蛋白与非组蛋白对于基因开合的影响,细胞膜不同蛋白分子的结构状态,膜蛋白表面的多糖分子的复杂结构,以及这些复杂结构的同分异构的功能状态,已经远远超过了细胞因子分泌与表达的复杂性。可以说,生命科学刚刚脱离了器官解剖的婴儿时节,远远没有达到其应有的发达状态。再过一千年,回过头来看今天的器官移植、支架、切除、化疗, 也许“幼稚”、“不科学”的结论早已成了人们的口头禅。 5 r' A9 E2 m) n7 d3 _; M/ Z
1 本文发表于2005年8月3日的《中国中医药报》上,这是由于前文发表之后,笔者意有未尽,而质疑之声已起,不得不再一次就有关的问题阐明自己的观点。 / n4 y H7 Y/ l$ m G: O
2 上述两条质料并见赵洪钧著《.近代中西医论争史》,安徽科学技术出版社,1991:263.
8 P2 r8 |2 L0 U( p5 \3 曹东义著.《中医外感热病学史》 中医古籍出版社,2004:243.
5 e+ a, |+ q5 d3 F. l4 朱步先、何绍奇、朱胜华等著《朱良春用药经验集》湖南科学技术出版社,2005:3.
+ c2 x/ N, d) {# Y* r* O# [7 s5 邓铁涛:辨证论治是中医学的精髓、中医药通报,2005,4(1):2.
2 y. m5 j% ]. A H9 {1 本文发表于2005年5月12日的《中国中医药报》,发表的时候把“科学探索会有失误”一节删去了。《新华文摘》2005年14期载录了此文。《中医药通报》的万文蓉主任很欣赏此文,在2005年第5期杂志发表的时候,使该文得以完整刊出。在此稍有修改、补充。
$ @8 O! b% Z4 t9 C3 j) X7 o( ?2 黄帝内经素问、人民卫生出版社,北京,1983,第1版,77。
4 C+ u: z, E/ j/ M3 s; y3 黄帝内经素问、人民卫生出版社,北京,1983,第1版,399。 9 z4 e4 R" b4 N8 l! f
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