毛家亮:突破困境--心身医学视角下的躯体症状障碍[size=1.11]作者：[color=rgb(50, 50, 50) !important]毛家亮[1] 0 c) k! l% O) ]$ U1 }
单位：上海交通大学医学院附属仁济医院[1]
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早在上一世纪前半叶，医学界就提出了心身医学的感念，即“心理生理疾患”的病因、病理、临床表现，诊治和预防的学科。代表的有邓巴（F.Dunbar）主张性格与疾病发生有关，出版了《情绪与躯体变化》（1938），韦斯（E．Weiss）和英格利希（Q．S.English）的《心身医学》（1950），以及巴甫洛夫条件反射实验证实了心身的联系是通过大脑两半球高级神经活动实现的。心身医学最核心的观点是，那些人们未解决的、被阻抑在无意识中的矛盾和冲突造成的心理障碍，长期存在积累到一定程度将导致相应的植物神经活动改变，影响特殊内脏器官，在某些易感者中产生器质性病理变化，最终导致躯体器质性疾病，比如高血压、心脑血管疾病，胃溃疡、甲状腺功能亢进、肿瘤等疾病，即心理障碍导致得躯体疾病，这种观念统治了医学界将近一个世纪。到了20世纪下半叶，随着认识的提高，医学界发现，罹患躯体疾病患者由于认识不同也会导致情绪问题产生心理障碍，为了区分两者的不同，前者称为心身疾病，后者称为身心疾病。虽然，这些观念很早就已形成并被医学界普遍认同，但问题是，对于心身疾病也好、身心疾病也好，对它们的预防、识别、诊治可以说从没有真正落实在临床上，心理医生永远只关心心理障碍、综合医院医生永远只关心躯体疾病。( p8 i; u% R5 D g7 M: d
然而随着社会的变迁，更严峻的问题又出现在眼前，不知不觉中，人类社会已从“传染病时代”“躯体疾病时代”跨入到“精神疾病时代”，精神心理疾患以令人无法想象的速度、广度及深度袭来，令人猝不及防，产生的后果有时极其严重，要说明这一点可以用前不久刚尘埃落定，但影响甚广的“温岭殺医案”来解释，案件当事人因感到鼻部不适、呼吸不畅就医，医生检查认为当事人下鼻甲肥大，使气道不畅，给予微创切除，但手术后患者症状没有任何好转。这使当事医生迷惑不解，认为患者不应该有这样的症状，为此医患双方在19个月内交涉了不下40次，起初患者反复要求医生能给他再做手术以治好他的病，但医生认为手术是成功的没有必要再次手术，以后患者的症状越来越严重，甚至要求其母亲用筷子去捅他的鼻子让他能气顺一点。此时他认为医生是在推诿和欺骗他，由于那些困扰他的严重症状始终得不到解决，而这些症状在临床检查中又没有客观依据，患者就被当作精神疾病送到精神病专科医院诊治，结果诊断为“持续性妄想障碍”，但患者认为他的鼻子难过客观存在，并不存在妄想，所以并不是心理精神疾病，至此他的愤怒情绪不断积累，在精神病专科医院出院十天后就酿成了这起惊世惨案。在这一案件中最重要的一点是，患者鼻子难过的症状究竟是否存在？答案是肯定的，这就是所谓的“躯体症状障碍”，这是以各种躯体症状为主要特点的，主要在综合医院存在的心理障碍。而恰恰是本案的医生及患者双方都没有意识到这个案件的主角是心理障碍，没有意识到心理障碍也可以引起严重的躯体症状，而不是躯体器质性疾病引起的躯体症状，所以鼻子手术根本解决不了患者的症状。医患双方实际上都是心理障碍躯体化症状的受害者,这是一起典型的没有从心身医学角度识别的心理障碍最终导致悲剧的案例。但目前社会及医学界对其认识仍然模糊不清，在对案件发生后的分析中，多把其归咎于是医疗体制问题，是医患矛盾，是没有和患者进行良好的沟通，或是患者性格问题，是医患宽容不够等（参见央视2014年4月7日“面对面栏目”）。在这里举一个相似案例，一位33岁男性患者，5个月中反复严重的胸闷心悸，头晕乏力，患者一直认为他有严重的心脏疾病，但给与多种检查，包括数十余次心电图、以及冠脉CT、腹部CT、头颅核磁共振等检查没有发现问题，用躯体化症状量表测试表明，患者有严重的躯体症状障碍，这其中对患者的诊断没有像过去一样一味强调是心理障碍或焦虑抑郁，只是帮助他分析情绪和症状之间的关系，重点告诉他抗焦虑抑郁治疗能帮助他缓解那些困扰他的症状，最终使患者接受了抗焦虑抑郁药物的治疗，一个月后患者症状基本消除。
2 ? k$ C4 B+ I4 ~+ A4 x( L6 @6 h 关于心身疾病，尤其在综合医院，究竟如何识别和诊断一直困扰着医学界，从很久以前的“神经衰弱”，经历了“植物神经功能紊乱”、“心脏神经官能症”、“躯体形式障碍”、“慢性疲劳综合症”、“临床无法解释医学症状”、或“焦虑抑郁状态”等，可以说历史上还没有疾病就单一个诊断名称能让业界如此纠结，更不要说给与适当的治疗。由于以上这些诊断名称在综合医院使用并不理想，在2013年5月美国精神病学会（APA）年会上，发布了最新《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5），其中将综合医院主要以躯体症状为表现的心理障碍定名为躯体症状障碍，其特征是患者具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状, 或者可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病，表现为对躯体疾病的担忧, 以及在求医问药上消耗过多的时间或精力, 包括对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维, 对健康状况或躯体症状持续高水平的焦虑, 在症状或健康担忧上消耗过度的时间和能量，此类患者大部分都是首先出现在普通医疗系统中, 而不是精神病科。DSM-5的躯体症状障碍是重新界定综合医院心理障碍的一个转折点，该手册不再强调综合医院患者心理障碍或焦虑抑郁的诊断，弱化心理疾病的标签，更好的贴近综合医院非心理专科心理障碍的表现形式。使综合医院医生能关注由于心理疾患造成的躯体症状所带来的主观痛苦、心理困扰、生活质量下降等心理和行为表现, 对患者的状况做出整体性判断, 而不是依靠单一的医学检验结果。躯体症状与精神病理之间存在一个连续谱，即从综合医院到心理精神专科可分成四个阶段：躯体症状阶段、焦虑阶段、焦虑抑郁阶段和抑郁阶段，可以认为躯体症状障碍是心理障碍早期阶段，一旦识别在治疗上可以缩短时间和减少药物的使用。
: z8 ~+ @3 o# l! s7 i& R. X 所以，躯体症状障碍命名及定义对综合医院心理障碍的识别和处理有积极的意义，但如何识别仍然存在着巨大的困难，对医患双方都是一个挑战，一方面患者常拒绝其症状是由心理障碍造成，另一方面医生常担心会遗漏躯体疾病，这种困扰不仅浪费大量的医疗资源，而且会加重业已紧张的医患矛盾。2 p3 C6 }1 |# e: F
心理障碍的识别目前最好的方法是心理量表，就像体温计于感染，血压计于高血压，心理量表是心理障碍的“化验单”，国内外最常使用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表以及Zung焦虑抑郁自评量表，它是由国外心理医生在上世纪60-70年代编制，可能在心理精神专科应用不会有很大问题，但在综合医院识别躯体症状障碍应用存在不小的问题，这些量表主要以精神情绪为主，包括新近心理学界为综合医院推荐的PHQ-9以及CAD-7也是以精神情绪为主，这些量表适合较为单纯的心理障碍患者筛查，而综合医院躯体症状障碍主要表现为各种躯体不适症状。另外，传统心理量表的心理障碍题目设置也较复杂难记，尤其是他评量表让相对心理学知识欠缺的综合医院医生掌握有相当的困难，更困难的是综合医院心理障碍患者常常因心理障碍的病耻感，对自己的心理障碍常采取否认态度，故面对这样的以精神情绪为主的量表往往不容易接受，使这些量表在综合医院临床实际应用可操作性较差，仅仅见于研究性文章中应用。根据综合医院心理障碍的特点是以躯体化症状为其表现形式，笔者编制了针对综合医院心理障碍特点进行鉴别的躯体化症状自评量表，这也是世界上第一个针对“躯体症状障碍”这一概念设计的量表。本量表为自评心理量表，共有20项题目组成，其中躯体化症状题目占45％，焦虑占25％，抑郁占20％，焦虑抑郁占10％。每道题目根据症状的严重程度又分为四个等级，患者一般能在5分钟左右完成，其阳性临界分值为36/37分。该量表能很好的帮助非心理专科医生及时早期识别躯体症状障碍，缩短了解患者问题的时间，而且也能反映患者靶症状及病情的严重程度,帮助患者正确认识自己的疾病状态，有效架起医患之间互信沟通的桥梁，还可以帮助医生选择合适的治疗药物，重要的是在治疗过程中重复评分以帮助观察治疗效果，在治疗后期还可以评估有无治疗的残留症状，判断何时减药及停药；量表还能帮助患者自我管理，充分完成治疗疗程减少疾病的复发。本量表经研究检验有良好的信度和效度，量表简单易懂，易被以躯体化症状为主的心理障碍患者所接受，也容易被综合医院非心理专科医生所掌握。
, A6 P ^% L1 b, r: l" m' ` 由非心理专科医生诊治各科存在的躯体症状障碍应该是未来发展的方向，要从根本上改善综合医院躯体症状障碍诊治现状，必须要有战略观念上的突破，我们可以借鉴和引入“感染诊治”的理念，几乎每个医生都会遇见感染，即感染可以发生在任何一个科室，无论哪一个专业的医生都必须掌握一般感染的临床表现和治疗，而哪一个器官的感染最好就由哪一个科室负责诊治，而目前躯体症状障碍在综合医院各个学科存在和感染一样普遍，甚至有过之而无不及，可以说目前每一个临床医生遇见躯体症状障碍要远超遇到感染的机会，所以，如果这位患者是头痛那就由神经科医生来看，而胸痛则由心内科看，腹痛由消化科看等等。另外导致综合医院早期屡屡漏诊躯体症状障碍的一个重大缺陷是，在综合医院病史询问和基本检查中只关注躯体疾病问题，应用各种强大的检测手段将患者从头查到脚，从内查到外，但查的仅仅是患者的躯体，而对患者的心理状态如何可以说毫不关心，一叶障目，这种只考虑“病”不考虑“人”模式不得不说是造成综合医院早期大量躯体症状障碍漏诊的重要原因之一，所以当下在综合医院门诊及入院病史检查中引入心理量表筛查是非常必要的，它比入院的每一位患者都要查肝肾功能显然有更积极地意义，这是从源头做起早期就能识别躯体症状障碍的最重要措施。另外从事心理障碍诊治的综合医院非心理专科医生固然必须了解和掌握一般心理障碍的诊疗知识，但不必要求他们掌握所有的精神心理疾病的诊断治疗，对于严重的心理障碍，如抑郁发作、强迫症、双相情感障碍等则必须适时转诊，就像感染中的SARS、艾滋病或中东呼吸综合征，需要相关感染专科处理一样，所以在综合医院心理障碍的诊治中，非心理专科医生也要有所为有所不为。这里又要涉及到非心理专科医生看心理障碍资质及培训问题，从专业角度讲，非心理专科医生应该经过长时间严格的医学心理专科的培训才能够有资格从事这项工作，这对综合医院的大多数医生来讲很难做到，另一个重要问题是，心理专科的培训大部分内容在综合医院非心理专科一般并不存在及需要，就像只需要开轿车，却要培训开飞机技能。笔者从事综合医院非心理专科心理障碍诊治近二十年，按照目前DSM-5的标准，仅仅看的就是躯体症状障碍，并不涉及其它精神心理障碍问题，有这样的观念，培训的问题就相对简单化了，只是要针对综合医院存在的心理障碍的诊治制定、设置及培训内容，这样能够使综合医院非心理专科医生更愿意学习、容易掌握及应用心理障碍诊治技术，能够使综合医院非心理专科中存在的大量心理障碍得到早期识别及治疗。可以肯定的一点是，像所有疾病那样，心理障碍越早期识别治疗其预后越好，疗程越短，这不仅能减轻患者的经济负担，也有利于节约社会医疗资源，还能缓解医患矛盾。) g% J& e. D4 X9 o. Y1 t
结语：& i; i( j+ n" }8 R
最后，对于综合医院心理障碍既躯体症状障碍所存在的早期识别率低的严峻形势，有必要尽快制定综合医院非专科医生诊治躯体症状障碍的临床指导建议或指南，从医疗规范和技术上支持综合医院早期心理障碍防治工作的开展。总之，在综合医院，躯体症状障碍与其它疾病有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。现实要求我们不仅要重视患者的躯体疾病，还要关注患者的心理问题，临床上那些注意随时鉴别、治疗躯体症状障碍的非心理专科医生将发现，他能给患者带来异乎寻常的利益，从中也会得到巨大的满足。虽然目前医疗习惯和行业要求甚至政策法规没有规定非专科医生有义务去识别和治疗综合医院中存在的躯体症状障碍，但从整体医学、医生的责任以及人文关怀角度来审视医务工作者的义务，是否应该承担起这份历史使命。
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