陈建国教授论述：“柴胡劫肝阴”很有重视的必要

曹东义 · 发表于 2023-7-5 21:22:04

“柴胡劫肝阴”很有重视的必要[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)][color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创 [color=var(--weui-FG-2)]陈建国脉证经方 [color=var(--weui-LINK)][url=]陈建国脉证经方[/url] [color=var(--weui-FG-2)]2023-07-04 19:24 [color=var(--weui-FG-2)]发表于北京
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——“柴胡劫肝阴”很有重视的必要

作者：陈建国

“柴胡劫肝阴”的渊源，首见于林北海《重刊张司农治暑全书》，后叶天士在《三时伏气外感篇》中说：“不知柴胡劫肝阴……致变屡矣”。

自此以后，关于柴胡究竟是否“劫肝阴”？甚至于柴胡这味药还敢不敢用？能不能用？这些问题争论了300多年了，众说纷纭，莫衷一是，如此看来，好像难以定论，已无讨论的必要。
但是，柴胡是中医临床最为常用的中药之一，小柴胡汤甚至被尊为“天下第一方”，小柴胡汤的类方比如大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散，亦均为临床常用被历代医家推崇的高效方，这些方药的合理应用，涉及亿万人民健康，因此，“柴胡劫肝阴”这个说法，至今仍旧悬而未决，很有探讨的必要。
比如，柴胡究竟是否劫肝阴？
为什么有人否认这个观点？
如何预防劫肝阴？
“劫肝阴”后的治疗方案为何？
甚至，我们中医界为什么会出现这种争论的局面？
如何正确而安全地应用柴胡剂？
下面笔者结合临床应用的体会，就这几个问题谈一谈自己的认识。
一、柴胡究竟是否“劫肝阴”？
先说结论，我的答案是，确实“劫肝阴”。
这个结论来自两个方面，一是理论解析，二是临床实践。
1. 从理论上看，麻黄、桂枝、吴茱萸均为发散之品，众所周知，这些药物无论是过用还是误用，均有伤阴之虞，仲景书中已反复告诫我们。
柴胡剂的代表方小柴胡汤，所治的病机为“正邪交争于胁下”，而用了小柴胡汤以后，就“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。药物作用的部位是“胁下”，用药后就“上焦得通”，可见柴胡祛邪的方向是向上、向外，属于透发邪气的升散之品无疑。后世认为柴胡具有“升提”的作用，这个认识是正确的。
那么，属于升散之品的麻黄、吴茱萸容易伤阴，同样性质的柴胡也有伤阴之虞，是容易理解的。
2. “柴胡劫肝阴”这个观点引起笔者重视的重要原因，是在实际临床中确实容易出现不良后果。比如，笔者经常给患者开具小柴胡汤方一周，结果有些患者由于服用有效后，因为复诊路途遥远就自行连续服用，有的自行抄方一个月后出现不适而复诊，结果有些就出现了“伤阴”的副作用。
是如何明确已经伤阴呢？一是症状，患者容易出现显著的疲乏；二是脉证，这是笔者得此结论的最重要且客观的依据，具体方法后文会有详解。仅从症状角度如果患者在服用柴胡剂期间出现明显的疲乏，就需要特别关注是不是已经“伤阴”了。
由上可见，“柴胡劫肝阴”这个说法并非空穴来风，无论是从理论上还是实践上，都是符合实际的，这个认识确实应当引起我们足够的重视。
柴胡剂是最为重要的经方类方之一，其实，即使是医圣张仲景本人就对柴胡容易伤阴的问题就非常重视，甚至可以说，这个观点是医圣在一千八百多年前就告诉我们了。为何可以如此理解，后文会有具体阐释。
二、历代诸多名家为何反对“柴胡劫肝阴”？
历史上有很多中医名家反对“柴胡劫肝阴”，这是导致后世陷于认识混乱的主要的原因，其实，我看这些观点也都对，关于这些有代表性观点我们有必要一一客观认识一下。
1. 以柴胡有效而立论
上世纪六七十年代开始，陆续有一些医药名家开始批驳“柴胡劫肝阴”的药效认识。近人章次公曾用大剂量（30~60g）柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”，姜春华常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，即使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的副反应。程门雪对其“柴胡劫肝阴，葛根竭胃液”极不赞同。
以上是通过临床应用柴胡剂有效而立论，毫无疑问，临床中正确应用柴胡剂非常高效，但并不能证明不正确应用会有“副作用”，这些观点只在纠正“废用柴胡”之偏，而难以否认其劫肝阴之弊。
2. 轻用柴胡而立论
秦伯未《谦斋医学讲稿》在肝病常用药分类部分说：“我认为柴胡毕竟是表药、气分药、胆经药，其能走里、走血分、走肝经，全赖他药协助……至于柴胡虽然升散，因气味俱薄，未必有伤阴劫液的严重危害。”
秦伯未先生经过临床实践得出的结论无疑是正确的，但是先生临床柴胡用量本来就轻，且喜配用养阴之品，如此用药自然安全，但在如此两个前提下得出柴胡不伤阴的结论是不全面的。
3. 以药材品种不同立论
唐宗海先生认为仲景所用柴胡，当为四川梓潼所产，而不应是北柴胡。叶天士为江苏吴县人，可能其家乡一带的柴胡为伪品，损伤肝阴。因为持“柴胡劫肝阴”之论者多为吴中一带的医家，所以赞成唐氏这一推测者较多。谢宗万先生在《中药材品种论述》一书中考证认为，汉唐以前的方书中所用之柴胡当为南柴胡而非北柴胡。
在柴胡的品种认识上，大概是正确的，也是应当引起我们重视。
当今有一些业内好朋友喜欢应用原方原量的经方，和他们交流，小柴胡汤方中半斤柴胡大约就是120克左右，他们给我更多的反馈是方用120克北柴胡时，明显觉得药物力量较为峻烈，而改用南柴胡，无论从药物力量还是剂量比例，就较为稳妥而有效。
但是，无论是用南柴胡还是北柴胡，只要有其同样的治疗功效，则有其同样的失用之弊，只是程度上的差异而已。所以，此观点仍不足为据。
4. 情感上难以接受这个观点
从以上唐宗海先生的这个观点可以看出，先生对医圣张仲景非常尊崇！甚至可以说是竭尽全力地维护！
以我所见，当今之所以许多医家反对“柴胡劫肝阴”，并非自己经过研究或实践，真的对这个观点有不同意见，而仅仅是从情感上难以接受的真实表达方式而已。柴胡剂是医圣仲景书中的重要方剂，只要是仲景书未明确表达的不同观点就一概反对，往往容易成为尊崇中医经典的同道们一种习惯反应。
笔者本人对中医经典同样非常尊崇，对这种情感也非常理解！但我们既然面对的是百姓健康，人命贵于天，就要求我们不得不实事求是地看待诸如此类的问题。
这方面更有代表性的是徐灵胎先生，先生用“杜撰”二字来驳叶氏对于“柴胡劫肝阴”中柴胡副作用的看法。他评说：“余向闻此老治疟，禁用柴胡，耳食之人，相传以为秘法，相戒不用。余以为此乃妄人传说，此老决不至此，今阅此案，无一方用柴胡，乃知此语信然。则此老之离经叛道，真出人意表者矣。”
以上徐灵胎先生看似批驳叶天士先生不用柴胡之偏，以我看来，实则为情感难以接受，先生真为尊崇经典之性情中人也！观点虽然偏颇，仍旧非常可敬、可爱。
三、如何预防柴胡“劫肝阴”？
这是历代医家都没有全面说清楚的问题，笔者认为要从三个方面来解决。
1. 不该用柴胡的不能用
不该用的时候不能用，该用的时候要用上，这其实涉及到如何准确应用柴胡剂的大话题。下文会具体简略专门谈一谈。简单说，纯正阴虚的病人是不应当应用柴胡剂的，特别是不应重用柴胡这味药。
2. 柴胡剂不能过量应用
柴胡剂虽好，也不能贪杯。这包括单付药中柴胡的用量过大，也包括柴胡剂不能长期过量服用。
上世纪八十年代，日本的小柴胡汤事件非常值得深入探究，因为，部分患者经长期服用小柴胡汤出现间质性肺炎以后，并未从中医治病的角度明确其机理。依笔者临床所见，不当使用柴胡剂不但容易导致伤中焦之阴（肝阴），也容易伤上焦之阴、下焦之阴，出现间质性肺炎大概就是上焦阴伤的表现。
3. 合理配伍应用柴胡
可以说，医圣张仲景应用柴胡特别注意避免出现伤阴的副作用，具体表现在如下两个方面。
第一、应用透发邪气的柴胡时，一定会配伍苦味的药物。
四逆散中之苦平的芍药，其他柴胡类方中的黄芩，都是在柴胡剂中配伍了苦味的药物。其目的就是牵制柴胡透发邪气的力量，避免失于控制而过于发散伤阴。
在小柴胡汤的加减法中，方中几乎所有药都能被减去，而只要有柴胡在，则黄芩必岿然不动。可见，在医圣张仲景心里，黄芩是柴胡不变的黄金搭档，重点就是为了缓解柴胡伤阴之弊。
第二、配伍养阴的药物。
仲景书中经常出现若“渴”加人参，小柴胡汤加减法亦是如此。东汉之人参究竟为何？笔者认为，大概率这里的人参是沙参。至今国内有些地区从古至今仍旧将今天的沙参称为人参，亦为佐证。
可见，小柴胡汤之妙，并非徐灵胎先生所言的加用所谓补气作用的人参、党参，而是妙在别有深意的沙参！
在发散作用的方剂中加用具有养阴的药物，是仲景方的常态，比如，麻黄汤中之杏仁、桂枝汤中之大枣、吴茱萸汤中之人参（沙参），均为如此。由上可见，医圣张仲景本身是认可柴胡伤阴的观点的，并且还给我们提供了避免副作用出现的方案。
四、“劫肝阴”后的治疗方案为何？
“劫肝阴”的后果自然就是“肝阴虚”，所以，这里就涉及到“肝阴虚”的准确诊断以及治疗两个方面。
从症状上看，临床患者多表现为疲乏，但并非只要出现疲乏症状均为已经“劫肝阴”。
判断柴胡是否已经“劫肝阴”准确而客观的依据是脉证，根据脉证就能非常容易且准确地判断出是否已经伤阴、伤阴到什么程度、伤阴到什么范围。关于柴胡剂的脉证以及应用后的变化、伤阴的脉证诊断，会在后文详解。
如果确实已经出现“肝阴虚”，针对治疗的代表方是甘麦大枣汤，应用其他养阴药，同样有效。
五、我们中医界为什么会出现这种争论的局面？
这是延伸出来的一个大话题，我们中医界总是就一些基本问题、小问题产生争论，甚至这些争论持续数百年、上千年都无定论。换一种说法，就是我们中医即使面对一些小问题，都会出现数百年、上千年都解决不了的局面。
为什么呢？
笔者认为，是由于中医有更加基本的问题仍悬而未决所致，这个更基本、更核心的问题，就是诊断问题。
比如，如果有双方对一个药物究竟是升压还是降压产生争论，解决的方法很简单，拿个血压计测一下不就知道了！同样的道理。
主张“劫肝阴”的一方，拿出大家认可的“肝阴虚”的客观诊断依据不就可以了？
不认同“劫肝阴”的一方，拿出并未出现“肝阴虚”的诊断依据不就同样可以了？
问题的关键是，“肝阴”虚和不虚的诊断，至今也没有一个标准，没有一个规矩、评判依据，就出现了你“觉得”虚他就虚，你“不觉得”虚，他就不虚，大家都是跟着感觉走，吵了三百多年也没个结果。
可见，我们的中医界缺少一个“血压计”啊！
六、如何正确而安全地应用柴胡剂？
我的答案是——“观其脉证”用柴胡，这也是医圣张仲景给我们的答案。
具体说，凡是一直符合柴胡剂脉证者，用之必无伤阴之虑，凡是不符合柴胡剂脉证者，均容易出现“副作用”。
我们就以小柴胡汤为例，其脉证特征是左关太过，即表现为双手寸关尺中，以左手的关部最为超过正常的宽大而有力，这就是小柴胡汤的脉证特征。据此应用，就不容易出现所谓“劫肝阴”的副作用。需要提示，左手的寸部和尺部，可以是与正常相比偏于细而无力的。
正确应用小柴胡汤以后，左关的太过脉会逐渐回归正常，这是应用方药有效客观而准确的诊断依据。这也说明，从脉证上看，小柴胡汤确实可以“削减”左关的太过脉。
那么，如果没有左关的太过脉用小柴胡汤呢？小柴胡汤同样可以将左关的正常脉“削减”为细而无力的不及脉，而左关不及脉正是中焦阴虚（肝阴虚）的客观诊断指证。
由此可见，柴胡确实“劫肝阴”，而如果柴胡不会“劫肝阴”，就不能使得左关太过的柴胡脉证回归正常，也就是说，如果柴胡不能“劫肝阴”，就没有治疗作用。
临床中，一些患者本来有左关太过脉的脉证特征，自行过量长期应用小柴胡汤后出现不适，主要就是其脉证的变化，左关的太过脉变成了不及脉，这也是笔者通过脉证有此认识的客观依据。
在应用小柴胡汤的过程中，如果左关由原来的宽大有力的太过脉，转而变成细而无力的不及脉，是严重的伤阴表现。这时可以停用柴胡剂，转而用甘麦大枣汤。
如果仅仅是左关的太过脉在逐渐缓解向正常回归，则是方药有效的正常表现。
需要注意的是，过程中如果出现左手的寸部或尺部较用药前出现明显的更细或无力，提示已经出现了阴伤，如果小柴胡汤的脉证仍在，可以稍减柴胡的用药并加用滋阴养液之品即可。
其他柴胡类方的脉证也在这里简单介绍，大柴胡汤是双关太过、柴胡加龙骨牡蛎汤是双关太过兼双寸溢脉、柴胡桂枝干姜汤是左寸关太过兼右尺不及。
以上这些脉证特征，均符合一个规律，我们将其称之为仲景阴阳脉法。
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我们真正按照医圣张仲景所说的“观其脉证”方法，通过临床观察来看，柴胡确实有伤阴之虞，并且，其不但会导致伤中焦之阴（劫肝阴，诊断依据是左关不及），还会导致伤上焦之阴（诊断依据是左寸不及）和下焦之阴（左尺不及）。
那么，临床中是不是就不能用柴胡剂或少用柴胡了呢？
当然不是。
中医方药治疗的原理就是以偏纠偏，在阴阳理论下，小柴胡汤治疗的病机和麻黄汤、桂枝汤一样，均为“阴盛”。既然是阴“盛”，其治疗的方法就是损其“阴”，如果不能损其“阴”，其实就没有治疗作用了。
众所周知，过用大黄会导致拉肚子、伤阳，而大黄治疗的病机就是“阳盛”，用大黄就是损其“阳”，这本身就是其治疗作用，我们不能由于错用、误用、过用后会出现问题就弃之不用。
综上所述，柴胡确实“劫肝阴”，而这个所谓的副作用，恰恰就是其治疗作用。历史上出现这样的争论，其实都对，也都不全对，关键是未能明确其伤阴的诊断问题。
临床中，我们可以根据脉证应用柴胡剂，同样可以“观其脉证”，关注方药是否有效、是否已经过用，从而达到祛邪而不伤正的目标。

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