林明欣等在《中国中医药报》发表的重要学术文章，被《人民日报》转载

曹东义

本帖最后由燕赵中医于 2023-8-25 11:21 编辑

以辨病机、重命门、用虫药为临证理念，以温补命门之火为基本原则，以扶阳、散寒、解郁、除凝为主要治法，配合“攻坚克难”之虫类药，使命门火旺，营造“阳光普照”环境，铲除肺癌赖以生存之阴寒土壤，近年来，肺癌发病率持续上升，给国民健康造成极大负担。中医药治疗肺癌不仅可改善患者症状、提高生活质量、延长生存期，还可使肿瘤病灶缩小甚至消失，达到临床治愈。相关研万物生长靠太阳，人类健康守命门。命门之于人体，犹如太阳之于地球，阳光充足，则万物生机勃勃。在自然界，阴寒潮湿、空气滞涩之地易生“蘑菇”，而阳光普照、空气流通之地则“蘑菇”难长。人之体质犹如地之土壤，肿瘤则如“蘑菇”，命门火旺、阳气充足、气机顺畅之体，肿瘤难生；而命门火衰、阳气虚衰、寒凝郁滞之体，肿瘤易长。在临床上，以辨病机、重命门、用虫药为临证理念，以温补命门之火为基本原则，以扶阳、散寒、解郁、除凝为主要治法，配合“攻坚克难”之虫类药，使命门火旺，营造“阳光普照”环境，铲除肺癌赖以生存之阴寒土壤，使其无立锥之地，则肿瘤自消。
笔者不揣浅陋，将多年来运用中医治疗肺癌之心悟分享如下，以期为纯中医治疗肺癌提供新的思路、方法与借鉴。
从“命门火衰”认识肺癌
命门火衰，寒凝成积
肺癌可归属于中医“肺积”“积聚”范畴，其基本病机为命门火衰，致寒凝成积、癌瘤内生，发病部位可涉及五脏六腑，尤与命门密切相关。中医认为命门通过元气与五脏六腑、经络、四肢、百骸相互联系。张景岳认为“命门为真君真主，乃一身之太极”。《外经微言·命门真火篇》指出：“命门为十二经之主……十二经之火得命门先天之火则生生不息……”命门统摄十二经、十二官，是人体生命活动的原动力，五脏六腑生理功能得以正常运转，皆赖于命火推动。命门关乎人之生死，而肺癌作为人身一大恶疾，其能够在体内发生发展也与命门有莫大关系。
命门为元阳之主，人体阳气根于命火，若命门火衰，阳气温煦失司，内寒变生，易生恶症。《素问·举痛论》指出：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣（涩）不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”经文指出，积证发生发展的基本病机是阳虚阴盛。正如《诸病源候论·寒疝积聚候》指出：“积聚者，由寒气在内所生也。”
古代医家在长期临床实践中明确了命门火衰与寒凝成积的密切关系。《医宗必读·水肿胀满》记载：“命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。”命门火衰，五脏六腑阳气虚衰，寒邪内生，凝滞体内，阻遏气血津液运行，变生痰瘀，则易生肿块。据临床所见，绝大多数肺癌都以“质硬”为主，此正与阴结寒凝所生之物特征相合。诚如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》所言：“积聚、癥瘕、痃癖，因寒而痰与血食凝结病也。”清代医家王维德在长期实践中，观察到积证多由寒凝所生，创制名方“阳和汤”以温阳、散寒、解凝，并在其著作《外科全生集》中告诫：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。”
综上所述，命门火衰容易导致寒凝，而寒凝是肺癌发生发展的主因。
命门火衰，肝郁生积
肝喜条达而恶抑郁，而命门火衰容易导致肝郁。命门火旺者，其人喜动，乐观向上，遇有不快事，常可自行化解，不易肝郁，人身康健。命门火衰者，阳气虚衰，喜静懒动，悲观内向，如遇事不快，难以释怀，易致肝郁，从而变生各症。肝气有序升发，全赖命门火旺；若命门火衰，肝气升发失序，肝气郁滞，导致人体气机升降失司，百病丛生。正如《外经微言·三关升降篇》言：“气旺则升降无碍，气衰则阻，阻则人病矣。”
当今社会，由于工作和学习压力大，多数人的身体高负荷运转，长期处于紧张和焦虑之中，容易诱发肝郁。如再加饮食起居不慎，耗伤元阳，更易肝郁；肝郁则气滞、血瘀、痰凝亦随之而起。气滞、血瘀、痰凝相互搏结于脏腑，久则化毒生瘤。在临证中，大多数肺癌患者常伴有肝郁，症见心烦易怒、抑郁寡欢、两胁不适等。
综上可知，命门火衰容易导致肝郁，而肝郁是肺癌发生发展的诱因。
温补命门之火以治肺癌
内治：扶阳散寒，解郁除凝
命门火衰乃肺癌发生发展之基本病机，因此，欲治肿瘤，拔其根本，当以温补命门之火为第一要务。在遣方用药上，温补命门之火可以“四逆汤”为基础方。四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成。附子为补火第一要药，温阳散寒之力峻，干姜温中散寒，为附子之臣佐，炙甘草与前药配伍，辛甘化阳，调和药性，共收扶阳、散寒、除凝之效。肝郁为肺癌发生发展之诱因，气机不畅，百病丛生，且肺癌患者一旦得知病情，常肝郁更甚，陷入恶性循环。因此，疏肝解郁也是肺癌的重要治法，可以“四逆散”治之，方中柴胡疏肝解郁、升发阳气，白芍养血柔肝，枳实理气、解郁、破结，具有透邪解郁、疏肝理脾等作用，甘草甘缓和中。值得指出的是，融合国医大师朱良春治疗肺癌之法，选用“攻坚克难”之地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药，可有效增强消散癌肿之力。
外治：艾灸命门，补益元阳
清代吴师机于《理瀹骈文·外治之理即内治之理》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”中医治疗方法多种多样，不仅可以通过中药汤剂内服，还可以采用针刺、艾灸、砭石等外治法，内外兼治，协同增效。命门穴在左右肾俞穴之间，具有培补元阳之功，人体命门之气输注于命门穴，与命门之火盛衰密切相关，艾灸命门穴可壮命门之火，鼓动全身阳气，具有补益元阳、散寒祛湿等作用。神阙穴与命门穴前后对应，都有“生命之门”之称，具有培本固元的功效。在临证中，可在内服中药的基础上，联合艾灸命门、神阙等穴以壮命门之火。内外兼治，共奏扶阳、散寒、解郁、除凝之功，临床大多可收满意疗效。
验案解析
近年来，笔者基于“命门火衰”理论以纯中医方法治疗肺癌，以阳虚、寒凝、肝郁为切入点，以温补命门之火为基本原则，以扶阳、散寒、解郁、除凝为主要治法，取得满意疗效。以下介绍验案1则。
患者男，26岁，2021年4月因“反复咳嗽、痰中带血1个月余”就诊。在当地医院查胸部CT示：右肺门增大，右上肺软组织团块（4.0cm×2.7cm），两肺多发结节（较大者长径约1.0cm），经肺穿刺病理检查确诊为“小细胞肺癌”。患者较年轻，拒绝放化疗，遂寻求中医治疗。刻下症：咳嗽，时有痰中带血，乏力，畏寒，腰部酸痛，四肢欠温，情志抑郁，纳眠一般，二便尚可。舌淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。
综合舌脉、症状、体征，本案西医诊断为“肺癌”，中医诊断为“肺积”，基本病机为“命门火衰”，据“机”论治，以“温补命门之火”为法，方选四逆汤加味。具体用药为：熟附子6g（先煎），干姜12g，炙甘草18g，柴胡12g，枳实12g，生白芍18g，生鸡内金30g，生黄芪30g，地龙9g，蜈蚣1条，仙鹤草30g。配合针刺印堂、合谷，每2周1次；艾灸命门、神阙，每周4次（连续），每日1次，每个穴位30分钟。
经治疗14天，患者咳嗽减轻，排痰增加，痰中无血，乏力、畏寒、四肢不温等症均有好转，心情较前开朗，排稀便每日4~5行，排出顺畅，排汗增多，小便调，舌脉大致同前，精神转佳。
效不更方，续以上方加减，配合针刺、艾灸治疗3个月余，至2021年8月复查胸部CT示：右上肺软组织肿块较前缩小（2.8cm×2.7cm），两肺多发结节大致同前。患者信心大增，效不更方，守原方案治疗，期间根据不适症状微调处方，每3个月复查1次胸部CT。2022年2月、5月、8月和2023年2月的肿块大小分别为2.0cm×1.2cm、1.3cm×1.0cm、1.0cm×0.9cm和0.7cm×0.7cm。肿瘤逐步缩小，患者精神佳，无特殊不适，生活如常人，目前仍在调理中。
按小细胞肺癌乃凶险之症，大多数晚期患者生存期不到1年。西医仅能通过有限的化疗手段，短期控制肿瘤，然大部分患者终因对化疗产生耐药性而死亡。中医界普遍认为小细胞肺癌为火热所致，投以清热解毒之品，然疗效欠佳。本案患者初诊时，畏寒、四肢不温之症明显，并见乏力、腰部酸痛、情志抑郁等症，综其舌、脉、症，基本病机为命门火衰。命门火衰，元阳虚衰则畏寒、乏力、四肢不温；阳虚寒凝，阻结于肺，变生肿瘤；肺失宣降，则见咳嗽、咳痰；阳虚而腰府失养，则见腰部酸痛；命门火衰，肝失温养，肝郁气滞，故见情志抑郁。
本案患者阳虚、寒凝、肝郁皆备，而考其根本，实乃命门火衰所发，当温补命火，重在扶阳、散寒、解郁、除凝。投四逆汤以扶阳散寒，四逆散合香附以疏肝解郁，配以地龙、蜈蚣攻坚消癌，生黄芪、仙鹤草扶正抗癌，生鸡内金消积散结；同时，联合针刺印堂、合谷开肝、肺之郁，艾灸命门、神阙温补命火；药、针、灸并用，协同增效，共收补命门之火衰、扶元阳之虚损、散内外之寒凝、解全身之郁滞之功，使命门之火得补，元阳得复，寒邪得散，郁滞得解，经络通畅，脏腑安和，人身康健。如此，肿瘤即失去了生存发展之土壤，自然无法继续生长，转而日渐缩小甚至消失，此所谓“不治肿瘤而正治肿瘤”之法。
本案患者服药后，畏寒、乏力、抑郁明显减轻；同时，观察到“三多”（便多、汗多、痰多）现象。患者服药后，大便明显增多，每日达4~5次，然大便虽多，患者无困顿乏力，反觉全身畅快；出汗虽多，无特殊不适，反觉一身轻松；咳痰虽多，无胸闷难受，反觉胸中清爽。由于肺主皮毛、开窍于喉、与大肠相表里，用药之后，命门之火得补，元阳得复，气机顺畅，正气盛而邪气出，肿瘤通过大便、痰、汗等有形之物，逐渐排出体外。
在临证中，笔者观察到不少肺癌患者在药、针、灸并用后，出现“三多”现象，而其人日渐轻松，此乃肿瘤化开、邪实外排、邪去正复之象。经系统治疗后复查，肿瘤均有不同程度缩小。由此可知，皮毛、喉窍、大肠是肿瘤邪实外排的重要通道。扶阳方和灸命门就像“太阳”，体内的肿瘤就像“寒冰”，受到“阳光”的照射，慢慢转化为“废水”，通过大便、痰液、汗等渠道排出来。排出的是邪气，邪气少一分，正气就会多一分。（林明欣中国中医科学院中医基础理论研究所刘蕴葭北京中医药大学陈昌明北京市丰台区中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。本文内容来自：中国中医药网、中国中医药报4版，如有侵权请联系删除）

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曹东义 · 发表于 2023-8-22 07:04:02

《黄帝内经》“圆运动思维”探微及妙用

国民健康科技宣教平台
08-13 · 国民健康科技宣教服务平台是经国家卫生健康委人口文化发展中心批准成立的科技服务宣教平台。面向医药卫生领域，以新技术新成果的应用“需求”为导向、以创新、科技成果转化为立足点的宣教、科普平台，汇聚健康中国的的科技力量，服务公共医疗服务体系建设。
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•华夏文明肇始于中原，亚热带季风气候变化深刻影响农作物之生命周期，先哲容易形成周期循环意识，经过抽象，形成“圆运动思维”。

•从寥廓太虚至银河星系，从太阳系星云漩涡运动至地球公转形成四季迭替，再到人身阳气之生、长、化、收、藏，于不同时间空间之万物，皆遵循“圆运动”之道。

在古代中国，“圆”乃“宇宙意识”及“生命精神”之重要原型，其民族特色鲜明。《易经》用“圆”表示“变易运动”，如《易经·系辞上》指出“耆之德，圆而神”，《五经正义》理解为“圆运不穷，团圆之物，运转无穷己，犹阪上走丸”，因此，“圆”亦演绎出“运动不息”之意。《易经·系辞传》指出“天道曰圆，地道曰方”，自然界客观呈现大量周期性循环，亦即“圆运动”。诚如《吕氏春秋·圆道》所载：“日夜一周，圆道也。精行四时，一上一下，各与遇，圆道也。物动而萌，萌而生，生而长，长而大，大而成，成而衰，衰而杀，杀乃藏，圆道也。”自然界万物之生、长、壮、老、已，皆为如环无端之“圆运动”。

“圆运动思维”孕育于大自然

华夏文明肇始于中原，黄河流域乃亚热带季风气候，寒来暑往，四时分明，此气候变化深刻影响农作物之生命周期。因此，先哲容易形成周期循环意识。

起初，先哲仅认识具体日月星辰，后来则将其抽象为“天”。如《淮南子·天文训》立足“宇宙观”阐释天地生成，强调“天道曰圆”，天以“圆”而“运”，自作回环之势；周而复始及循环往复之自然体验，孕育“圆运动思维”。《易经·系辞下》指出：“日来月往，月来日往，日月相推，则明生焉。寒来暑往，暑往寒来，寒暑相推，而岁成焉。”日月相推，寒暑迭替，循环往复，亦即《易经·系辞上》所指出之“一阴一阳之谓道”。天地犹如运行不息之大圆轮，万物生生不息在其中。“圆道”即“天道”，亦为“自然之道”。循环往复之自然现象，经过抽象，形成“圆运动思维”。

现代研究表明，宇宙形成之初，即为“浑沦”。从“大而无外”之宏观天体，到“小而无内”之微观粒子，皆呈圆形或近似圆形。而其运行轨道亦为圆形或椭圆形，甚至连“思维形式”亦呈“圆周运动”。因此，“圆运动思维”蕴涵宏观构成及微观运动之奥秘，其核心思想与宇宙精神基本吻合。

“圆运动思维”运用于《黄帝内经》

《素问·天元纪大论》指出：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，揔统坤元，九星悬朗，七曜周旋。”医中先哲昼参日影，夜考极星，总结天地之气的运行规律，而后始有中医学。《黄帝内经》多篇涉及“圆运动思维”，而《素问·四气调神大论》尤为显著。中医同道多认为此篇主要探讨四时养生理论，然笔者认为，其学术价值在于借助“春、夏、长夏、秋、冬”之“生、长、化、收、藏”等特性，彰显“阳气圆运动”之理（如四季阳气圆运动图所示）。

四季阳气圆运动图

春三月，谓之“发陈”，天地阳气以“生”为能，万物欣欣向荣。“夜卧早起”提示宜顺应阳气“生升”之规律，“广步于庭”提示宜疏通经脉，“生而勿杀”提示宜顺应阳气升发之机。肝于时应春，于位应东方，于象应木，以“生”为性，故违逆升发之机，则易于伤肝。同时，逆“春生”之性，则“夏长”无源，故“夏为寒变”。

夏三月，谓之“蕃秀”，天地阳气以“长”为能，万物华英成秀。“天地气交”提示夏季阳气由升转浮，“使志勿怒”提示不宜使阳气过于耗散，使其上浮而毫无约束。心于时应夏，于位应南方，于象应火，以“长”为性，故违逆长养之机，则易于伤心。同时，逆“夏长”之性，则秋无所“收”、冬无所“藏”，故“冬至重病”。

秋三月，谓之“容平”，天地阳气以“收”为能，万物凋零。此时若大气阳热未能及时敛降，则易于化燥伤人，故宜“使志安宁”。“无外其志”提示不宜欲望过多而耗散阳气，如此方能顺应阳气收敛之机。肺于时应秋，于位应西方，于象应金，以“收”为性，故违逆收敛之机，则易于伤肺。同时，逆“秋收”之性，则“冬藏”无源，故“冬为飧泄”。

冬三月，谓之“闭藏”，天地阳气以“藏”为能，万物蛰伏。“水冰地坼”提示天地“收藏”之力极强，水化为冰，地亦因之而裂，此时宜“勿扰乎阳”，以顺应阳气“冬藏”之性。肾于时应冬，于位应北方，于象应水，以“藏”为性，故违逆闭藏之机，则易于伤肾。同时，逆“冬藏”之性，则“春生”无根，故“春为痿厥”。

本篇中，“长夏土”之特性未阐释，然结合《素问·藏气法时论》之“脾主长夏”及《素问·太阴阳明论》之“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”等经文可知：一年阳气，春生、夏长、秋收、冬藏，“长夏土”之性为“化”，居“生”“长”“收”“藏”之中；春、夏、秋、冬四季，分别由肝、心、肺、肾所主，而“长夏土”位居中央，此乃“四季”及“五脏”圆运动之中轴，其于四季末各旺十八日，灌溉四脏，斡旋四维。因此，长夏土气，不独主时，亦即“主于四时”，故《素问·太阴阳明论》总结为“土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也”。

综上所述，四季之春生、夏长、秋收、冬藏有序迭替，阳气之升、浮、降、沉则与之相应，此乃万物产生变化之根本原因，阳气圆运动畅通无阻，人身顺而应之，则人身安和。

“圆运动思维”临床应用验案

患者女，74岁，2017年3月12日初诊。有高血压病史。口唇、上腭溃疡，吞咽疼痛难忍，时有头晕。曾服用黄连上清丸及牛黄解毒片等药。刻诊：气息奄奄，全身冰冷，冷汗淋漓，脘腹胀痛，右肩剧痛，大便2日未行，小便量少，舌质暗红，舌苔白腻，脉象细弱。

参考发病诱因，结合治疗过程，根据患者症状及舌脉，本案基本病机为：南方火气不降。法随“机”立，方从法出，选用三黄泻心汤，采用“麻沸法”。处方：大黄3g，黄芩3g，黄连3g。以上3味中药用开水100mL泡5分钟，去渣取汁温服。30分钟后，续服“固脱”代茶饮，处方：生山药50g，生黄芪50g。以上2味中药用开水600mL，煮30分钟即可，取汁温服。

患者先服三黄泻心汤（麻沸法），再服“固脱”代茶饮，之后开始排便，腹部松软，出汗停止，肩痛改善，全身变暖，精神好转，转危为安，时间仅为1小时。嘱其续用三黄泻心汤1次巩固疗效，再用“固脱”代茶饮少量、频服以善后。

按如图所示，人身南方火气在上，应往下降。火气不降，动而上逆，袭扰咽、腭、唇、头，故见吞咽疼痛、腭唇溃疡、时有头晕。方简量小，渍而不煎，取味最轻。麻沸汤法，性轻而浮，使“三黄”之性缓缓而下。“三黄”苦寒，将南方火气降下，西方金气乃收（南方火气最易直上，全赖西方金气收而降之）。“邪火”降下，回归本位，即可化为“正气”，此为《黄帝内经》所载“非其位则邪，当其位则正”。

泻心汤者，只降上脘以上之火，不降及中脘之火；如泻及中脘，可致“变证”。在本案中，患者来诊前过用黄连上清丸、牛黄解毒片等清热解毒之品，均属“变证”范畴。因此，在处方中，笔者特地叮嘱家属用开水泡三黄泻心汤时不能超过5分钟，这就是运用该方的经验，仅供各位同道参考。此外，本案不先用“固脱”代茶饮，是考虑患者大便不通，而六腑“以通为用”“以通为补”；因此临证用药要讲究顺序。

华夏文明肇始于中原，亚热带季风气候变化深刻影响农作物之生命周期，先哲容易形成周期循环意识，经过抽象，形成“圆运动思维”。《素问·四气调神大论》指出：“四时阴阳者，万物之终始也，死生之本也。”自然环境乃人类赖以生存之物质前提，人身之生理病机变化，无不受其影响，故天地为大宇宙，人身乃小宇宙。从寥廓太虚至银河星系，从太阳系星云漩涡运动至地球公转形成四季迭替，再到人身阳气之生、长、化、收、藏，于不同时间空间之万物，皆遵循“圆运动”之道。“运动圆通”，则人身康健；“运动不圆”，则百病丛生。笔者认为，“圆运动思维”为中医原创思维之一，医者若能在临证中活用，有望收到意想不到的疗效。（林明欣中国中医科学院中医基础理论研究所杨燕中国中医药科技发展中心林传权广州中医药大学科技创新中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。本文来自中国中医药报如有侵权请联系删除）

特别声明：本文为人民日报新媒体平台“人民号”作者上传并发布，仅代表作者观点。人民日报仅提供信息发布平台。

曹东义 · 发表于 2023-8-22 07:04:32

朱建华师姐:
各位同门晚上好！中国中医科学院中医基础理论研究所林明欣教授在《中国中医药报》发表了2篇小论文，都被《人民日报》全文转载了。近期，重点推广我们章朱学派的临证理念“辨病机重命门用虫药”。特予分享！

朱建华师姐:
[链接]基于“命门火衰”论治肺癌

朱建华师姐:
[链接]《黄帝内经》“圆运动思维”探微及妙用

曹东义，河北省中医药科学院:
谢谢

曹东义，河北省中医药科学院:
祝贺！

林明欣副研究员，孟庆云弟子中医:
@朱建华 @曹东义，河北省中医药科学院 ，谢谢朱老师和曹老师！为我们章朱学派的传承创新发展尽一份绵力！

曹东义，河北省中医药科学院:
@林明欣中国中医科学院 
向您学习！

曹东义，河北省中医药科学院:
@林明欣中国中医科学院 
我可以在燕赵中医网转载您的大作吧？

林明欣副研究员，孟庆云弟子中医:
@曹东义，河北省中医药科学院 ，可以，感谢曹老师的抬爱！

曹东义，河北省中医药科学院:
谢谢！@林明欣中国中医科学院 

曹东义 · 发表于 2023-8-28 19:55:45

好文共读！孙子战机与中医病机共通，统于道、天、地、将、法“五事”
中国中医药报官方号 2023-08-25 17:50 发表于北京
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来源｜中国中医药报

文｜中国中医科学院中医基础理论研究所林明欣山西大同大学王芳芳中国中医药科技发展中心胡镜清

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•兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。

•可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。

《孙子兵法》被誉为“兵学圣典”，成书于春秋时期。中医理论构建之初受到先秦诸子百家的影响，其中包括兵家，《灵枢·逆顺》就以“医兵”相喻，后世医家也有“用药如用兵”之论。兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法，其运用精髓在于合道、合天、合地、合法、合将。

战机与病机共通

对于“战机”评估的要素，《孙子兵法》明确指出，主要在于“出师之名”“天时”“地制”“法度”“将能”等。上述因素是时刻变化的，而在相对稳定的条件下，欲求“百战不殆”，其关键就在于审度战机。诊察、治疗疾病则重在审察病机。《素问·至真要大论》指出：“余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。”又谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，因此，治病求本贵在求“机”。

《说文解字》指出“主发谓之机”，“机”的本义是触发点、扳机点，病机则为疾病发生、发展、变化的枢机。《素问·至真要大论》“病机十九条”中属“火”的病机有五条，但症状各异。因此，在临证中，若病机相同，病虽异而可同治；若病机不同，病虽同则需异治。例如，著名中医学家岳美中指出：“甘草泻心汤证，本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符，且‘结硬’与‘雷鸣下利’更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中。”

《孙子兵法·军争》有“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵”之论，《灵枢·逆顺》亦载有“兵法曰无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”。将临证以战争相喻，则战机与病机共通，二者均为各种非线性因素作用下的内在动态规律之和，随时空的变化而变化，是战争和治病成败的关键。相较而言，战机在外，更为直观；病机在内，更难揣摩。

战机与病机统于“五事”

战机与病机均为高屋建瓴之要，难以具象，但均有迹可寻，可以凭外在的诸多表象探窥其内在真相。《孙子兵法·始计》指出：“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。故经之以五事，校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。”在战争中，可以通过对“五事”的综合分析来系统审度“战机”，以立体视野来权衡敌我之强弱，评估战争之胜败。《素问·至真要大论》指出：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“天地人合一”是中医的重要观点，中医对疾病的认识往往需要参合天地阴阳之气的变化。在天，须知五运六气，年之所加；在地，须明地理方位，民之所病；在人，须察正气强弱，病之逆顺。因此，“道”“天”“地”“法”“将”亦为中医审察病机之五要素。经“五事”而审度战机与识“五事”而审察病机有异曲同工之妙。

合道

《孙子兵法·始计》指出：“道者，令民与上同意也，故可以与之死，可以与之生，而不畏危。”《孙子兵法》虽是研究战争的经典著作，但却不主张穷兵黩武，讲究兴兵要符合“道”。只有顺应天道，才能师出有名，上下一心，生死与共，组建常胜之师。此为孙子审度战机之“合道”。

《素问·宝命全形论》指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”，《道德经》亦有“人法地，地法天，天法道，道法自然”之论，人虽为万物之灵，亦不过是天地之产物。中医认为，人感天地之气而生，贵在合天、地、人之道（此为“三合”），亦需遵循自然运行的法则，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，达到“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”（《素问·上古天真论》）。人身如果逆天地之气，违阴阳四时，则“逆其根，伐其本，坏其真”，即“逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”（《素问·四气调神大论》）。认识自然大道和生命规律之间的密切关系，对疾病的预防、治疗、康复均具有重要的现实意义。因此，中医审察病机亦需“合道”。

合天

《孙子兵法·始计》指出“天者，阴阳、寒暑、时制也”，系统分析战争时所处的季节气候特点，为我所用，可收“四两拨千斤”之功。三国时期，赤壁之战，东吴大将黄盖火攻曹船，乘风而胜。南北朝时，杨坚藉南北气候不同所导致的农耕作息差异，一举灭陈。此为孙子审度战机之“合天”。

《素问·六节藏象论》指出：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”五运六气也是中医审察病机的要素之一。不同气候条件下，人体的生理与病理不尽相同。《素问·五常政大论》详细描述了“五运”的盛衰，及其对自然气候的调节、人体阳气的输布及疾病产生的影响，若五运不及，则“木曰委和，火曰伏明，土曰卑监，金曰从革，水曰涸流”；若其太过，则“木曰发生，火曰赫曦，土曰敦阜，金曰坚成，水曰流衍”。《素问·六元正纪大论》则对“六气”的主客及其对疾病的影响进行了细致的阐述：“凡此太阳司天之政，气化运行先天……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡。二之气，大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑，民病气郁中满，寒乃始。三之气，天政布，寒气行，雨乃降，民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷，不治者死。四之气，风湿交争，风化为雨，乃长乃化乃成，民病大热少气，肌肉萎，足痿，注下赤白。五之气，阳复化，草乃长，乃化乃成，民乃舒。终之气，地气正，湿令行，阴凝太虚，埃昏郊野，民乃惨凄，寒风以至，反者孕乃死。”五运盛衰、六气主客相互影响，构成了“运气”的多样性。五运六气理论对疾病的预测、预防、治疗及预后判断均有重要价值。

值得指出的是，温病大家蒲辅周用五运六气理论指导乙脑的防治，取得了良好疗效。1954年，河北省石家庄市乙脑流行，温病大家郭可明以白虎汤为主治疗，取得显著疗效。1956年，北京市乙脑流行，以白虎汤为基础方治疗则疗效欠佳。蒲辅周指出症结所在：本年为丙申年，在泉为太阴湿土，四时之气亦为太阴湿土，病机重在湿，宜加用燥湿之品，可以白虎加苍术汤为主。后验于临床，疗效甚佳。因此，中医审察病机亦需“合天”。

合地

《孙子兵法·军争》指出：“不知山林、险阻、沮泽之形者，不能行军；不用乡导者，不能得地利。”由此可见，“地制”对战机的影响很大，不可不察。在《孙子兵法》中，不但提到了“九地”，还强调了各种地制的战略思想。地制不同，战略亦不同。两军相遇，善用地制者，往往可以使将士以一敌十，形成千钧之力。抗美援朝战争中的上甘岭战役，敌人武器装备精良，但我军巧妙利用山地沟壑纵横的地理特点，构筑了坚不可摧的防御阵地，最终以少胜多、以弱胜强。上甘岭战役被世界各国军事教材列入经典战例。此为孙子审度战机之“合地”。

《素问·异法方宜论》指出：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”地理方位也是中医审察病机的要素之一。接着，本篇又展开详细论述：“东方之域，天地之所始生也……其病皆为痈疡，其治宜砭石”“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也……其病生于内，其治宜毒药”“北方者，天地所闭藏之域也……脏寒生满病，其治宜灸焫”“南方者，天地所长养，阳之所盛处也……其病挛痹，其治宜微针”“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众……其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”，一方水土养一方人，一方水土亦生一方病。《素问·异法方宜论》论地方病，一论地理条件，二论空间条件，三论饮食条件，四论气候条件，五论居住条件，六论治疗方法，医中先哲以黄河流域为基点，最早创建了地方病的诊断原则及治疗方法。时至今日，西方地球化学研究者发现，如果居住地的地壳中含有某种微量元素，人体也会含有相应的微量元素，且呈正相关。地理环境不同，物产风俗各异，生民疾患有别，诊疗的侧重点也不一样。例如，患者来诊，自诉无明显诱因反复吞咽困难，若患者生于广东潮汕地区和河南林县地区等“噎膈”（食管癌）高发地区，就要提高警惕，落实相关检查，以便排除诊断。因此，中医审察病机亦需“合地”。

合将

《孙子兵法·作战》指出：“知兵之将，生民之司命，国家安危之主也。”“将”在战争中起着非常重要的作用，是“道、天、地、将、法”五事的基石，评估是否“师出有名”、是否“顺应天时”、是否“合乎地制”的重要人物就是“将”。“将”必须“仁”，才能遵守道义；必须“智”，才能上察天文，下知地理；必须“信”，才能知人善用；必须“严”，才能御下；必须“勇”，才能勇往直前。只有具备这些素质，“将”才能立体审度战机，利用各种有利条件赢得战争。此为孙子审度战机之“合将”。

《周易·系辞下》有“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物”之载，《素问·著至教论》有“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”之论，医中先哲，仰观天文，俯察地理，中通人事，建构“天地人”合一之中医学。在中医学诊疗体系中，不论是治病、养生抑或是康复，都崇尚“道法天地（自然）”。诚如明代裴一中在《裴子言医·序》所言：“是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”南齐褚澄在《褚氏遗书·除疾》明确指出：“知其才智，以军付之，用将之道也；知其方技，以生付之，用医之道也。”因此，用药如用兵，用医如用将。“将”为“五事”之执行者，更是“五事”之决策者，中医审察病机亦需“合将”，如此方能运筹帷幄而决胜千里，以达“效如桴鼓”。

合法

《孙子兵法·始计》指出“法者，曲制、官道、主用也”，在军队中，军法不严则政令不明，军队结构松散，责权不清，难以形成“万夫莫挡”之势。军队法令严明，士兵训练有素，将军布阵有方，则军队气势恢宏，可形成“势不可挡”之战力。此为孙子审度战机之“合法”。

对于中医而言，在临证中，“法”主要体现在辨证论治上。明代张景岳于《类经》中指出：“病机为入道之门，为跬步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深。”清代柯琴于《伤寒论翼》进一步指出：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”中医辨证论治的至高境界是实现“圆机活法”。目前，国内许多中医名家都十分重视审察病机，章朱学派之章次公和国医大师朱良春临证均重病机，强调药随“机”转；国医大师周仲瑛认为“审察病机”是辨证论治的前提。笔者认为，辨证只是诊断，论治尚需“识机”，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度。因此，连接辨证与论治的纽带为“识机”，中医审察病机亦需“合法”。

验案剖析

患者男，46岁，湖南人，2018年5月22日初诊。口干咽痛，扁桃体肿大，血常规提示白细胞和中性粒细胞数值升高，诊断为急性扁桃体炎，予头孢拉定胶囊抗感染及对症治疗后，体温仍波动于38.2℃~38.7℃。刻诊：咽部肿痛，肢体乏力，口干喜饮，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。体温38.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。

综合舌象、脉象、症状、体征，本案基本病机为中气虚弱，主要病机为相火不降，据“机”论治，疏乌梅三豆饮，具体组成如下：乌梅9g，黄豆、黑豆、绿豆各15g，冰糖30g，食盐3g。服1剂后，患者咽痛、乏力、口干明显改善，扁桃体未再肿大，咽部亦无充血，体温降至36.8℃。嘱其续服2剂以巩固疗效。

根据五运六气理论，2018年为戊戌年，大运为火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，三之气发病，太阳寒水加临少阳相火，此为审察病机之“合天”。患者身处湖南，为《素问·异法方宜论》之“南方”，此为“阳之所盛处”，根据圆运动理论，地上阳气，有序敛降，以生中气，此时此地，天人相应，人身亦容易形成“地上阳气盛满、地下中气虚弱”的病证症，此为审察病机之“合地”及“合道”。中气虚弱，肢体失养，故见肢体乏力；中气虚弱，相火不降，故见咽痛而喜饮，即使服用头孢类抗生素等寒凉之品亦无效，乃因治疗之时未能精准“识机”，此为审察病机之“合法”。综上，本案以中气虚弱为基本病机，以相火不降为主要病机。据“机”论治，疏乌梅三豆饮，患者服药后中气得补、相火得降，遂热退身安。

“不当位”之相火为“邪气”，“当位”之相火则为“正气”。本案处方，药味至简，药量至轻，药力至柔，一剂中药却能使相火“归位”，化“邪气”为“正气”，可谓至效，此乃《孙子兵法·谋攻篇》之“是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也”。良医用药如良将用兵，临证之际，良医首执正邪两端，以正气为主，扶正贯穿始终，配以化邪为正或适时祛邪，可收桴鼓之效，此为审察病机之“合将”。

中医先哲有“用药如用兵”之论，医家与兵家虽有用药与用兵、治病与治军之异，然中医与兵法在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。临证之时，我们可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。

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