中西医结合说肺结节

5 |3 \9 H/ _2 t' [' ]! I2 p" e肺结节是西医查出来的疾病，如何诊治？中西医有不同的观点，发一些资料，供大家参考。
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0 E$ }3 H- ]7 I/ z* ^& `体检查出肺结节，该怎么办？最容易恶性化的是它[color=var(--weui-FG-2)]


几年前，和一个好兄弟在科里加班的时候，见他愁眉不展，问怎么回事，原来是体检肺里发现了小结节。
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尽管我们胸外科就是搞这行的，但当真发生在自己身上，难免会有一点担心，就更别提其他人了。

最容易恶性化的是混杂性磨玻璃结节
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所谓的肺结节，一般指做**CT检查发现肺脏里的密度增高的结节（小于3cm）。

肺结节可以分为三种，第一种叫磨玻璃结节或磨玻璃阴影。为什么叫这个名字呢？因为CT图像上结节密度增加，比周围密度高，但是又没完全遮挡肺的图像，就像磨玻璃一样，能隐隐约约看到玻璃后面的场景。
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; w- f/ Q! e1 J& S如果结节的密度很高，完全不透明，看不到后面的肺纹理，就变成第二种的实性结节。处在两者之间的就是混杂性磨玻璃结节，在CT图像上表现为磨玻璃和实性结节的混合，既有磨玻璃阴影，又有实性成分。

4 e0 b5 @8 F7 @$ d) a3种结节都可能是良性的，也可能是恶性的。恶性可能性最高的，就是混杂性磨玻璃结节。
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良性的病变包括肺部的炎症、肉芽肿、水肿、灶性出血、纤维结节灶等，恶性的病变最常见的是肺腺癌。肺腺癌目前已经超过肺鳞癌，和吸烟关系不大，好发于女性，年轻的患者也是越来越多见。
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" q- Z: {& B9 D& g% K肺腺癌是如何发育成熟的

肺腺癌就像一个蛰伏的杀手，在前期好几年都不怎么生长，等到时机成熟，会快速增长、到处转移。病理学家把肺腺癌的发育分成4个阶段：

第一阶段：不典型腺瘤样增生（AAH）  即肺泡上皮细胞的不典型局限性增生，属于腺癌的癌前病变。肺里面的细胞因为基因突变，长得跟以前不太一样了，而且突然长了好多，肺泡局限性增生密度增高，CT显示出来的是磨玻璃结节，一般都小于5mm，少数的大于10mm。此时的腺瘤样增生躲在肺部的角落静静发育。
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4 o- L9 v( C' Q* K# V1 B一部分AAH的病人会继续发展为原位癌，一部分保持原状，甚至还有少数病人的AAH退缩掉。AAH不需要手术切除，定期检查就可以。
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& Q' [, m7 j8 N( _" q1 h7 d" B第二阶段：原位癌（AIS）  当AAH进一步发展，变成癌细胞，但是全部局限在肺泡腔内，没有聚集。这时候CT图像还是磨玻璃结节，只是变大了一些，一般大于5mm，密度增高了，旁边往往可以看到肿瘤微血管，这是肿瘤得到滋养的标志。

/ y; V6 P4 R  Y# `医生对于AIS的处理意见还不一致，有人主张AIS就要早期干预，手术切除之后患者生存率可以达到100%，但也有人主张AIS可以继续随访，因为很多患者AIS并不会继续发展。

第三阶段：微浸润腺癌（MIA）AIS进一步发展，肿瘤细胞突破肺泡腔，就可称为微浸润腺癌。CT表现为磨玻璃上出现实性成分，显示混杂性磨玻璃结节。所以胸外科医生老说：不怕纯磨玻璃，不怕纯实性结节，就怕混杂性磨玻璃结节。
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  D' F+ P# |3 A. e  c, k! pMIA是腺癌的完全体，具备了肿瘤的完整结构，但间质、血管浸润小于5mm。这时候切除MIA，生存率也是接近100%。
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" J, R4 |7 t2 Y- C: H+ k5 O第四阶段：浸润腺癌（IAC）MIA进一步发展，形成腺泡、乳头、微乳头结构，直径超过5mm，这时候腺癌就进入了快速增长期，很容易侵犯正常组织，并发生远处转移，患者预后也变差了，此时称为浸润性腺癌，也是传统意义上的肺腺癌。这时候CT图像上实性的成分大于5mm，结节也明显增大，肿瘤甚至可能发生淋巴转移和血路转移，进展迅速。

此时，单纯的开刀切除可能已经不能解决问题，还需要放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗，患者预后也不好。

定期随访不要慌
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这些年随着高分辨率CT的普及，越来越多的人体检发现肺结节，检出率非常高，所以没必要这么慌。但这并不意味着可以高枕无忧，因为一部分肺结节患者确实可能是肺癌患者。所以，医生（包括影像科、病理科、胸外科、呼吸科、肿瘤科等等）要做的，就是鉴别出结节是良性还是恶性，然后给出相应的诊疗建议或进一步的诊疗方案。

, D6 R( m" L: w0 I如果怀疑恶性而且是微浸润或者浸润性腺癌，一般都直接手术切除。

如果怀疑可能是炎症，一般会抗炎治疗之后再复查，结节缩小就证明是炎症的可能性大，肿瘤不变、甚至增大，就要考虑进行手术切除了。
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8 o3 H6 Y8 l) C& _6 }如果结节很小，密度很淡，一般考虑是良性病变或者早期病变，定期随访就可以。
在实际的临床工作中，肺结节的诊治更复杂，对医生而言更要认真仔细。胸外科也有带着结节上班的医生，所以体检发现肺结节不要慌，定期随访，不好了咱再把它切了。

作者：上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科医生 王擎

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