|
河北经方研修班讲课稿 2023.9.24 方证对应的“童子功”与临床运用 一一我所走过的经方之路 彭 坚 各位同学，各位同行朋友，早上好！ 这个讲座的题目是吕教授给我改的，原来不叫这个题目，改得好！使得讲座的内容平添了几分生动，说到了讲座的重点，可谓画龙点睛，独具特色！他整整思考了一晚。要谢谢吕教授做事的一丝不苟，谢谢！ 都说学中医要有“童子功”，因为从小跟师学起，要背诵很多中医经典，牢固打好基础，才能够管用一辈子。 我同现在的中医大学生一样，学中医时年纪已经比较大，自然没有“童子功”了，老师为我找到了一条捷径。十多年前，即2011年12月17日，我在广州由国家中医药管理局开办的“优秀高级临床人才班”做了一次讲座，题目是：培养中医临床人才的一条捷径。当时的教育司司长和秘书全程听完讲座后，非常欣赏，对我说：我们要带你到全国所有的中医药大学去讲一次。我由衷感谢，但心如明镜，非不为也，是不能也：国家中医药局为发展中医药做了大量工作，这是有目共睹的，然而，他们对中医教育、科研、中药的生产销售管理等这些重要领域，基本没有话语权。果不其然，十年之中，我从来没有到全国任何一个中医院校做过这个讲座，包括我自己所在的湖南中医药大学。为什么会这样呢？难以理喻。自从人民卫生出版社2007年出版了【我是铁杆中医】一书后，我的处境始终很被动，讲真话是要付出代价的，要舍弃许多名利，我对此早有思想准备。能够在自己所钟爱、所从事的行业保持“独立之精神，自由之思想”，已经满足了。 国医大师邓铁涛、朱良春深知中医问题的复杂性，我可能会因此受到排斥和孤立，特别嘱咐曹东义教授，迅速为拙著写了一篇书评：“大道不孤，德必有邻”，刊登在2008年2月22日的《中国中医药报》上。给了我巨大的精神鼓励。 借此机会，我要向好朋友曹东义教授表达衷心的感谢！吕教授、曹教授著作等身，是河北中医界的顶梁柱，在全国中医界名声远播，是我学习的榜样。 我讲座的破冰之旅是在11年之后，去年，即2022年11月27日，黄煌教授邀请我去南京中医药大学国际经方学院做一次讲座，他们第一次尝试把经方教学带入大学本科教育中，而且已经出版并将继续出版系列经方教材，这是中医高等教育改革的春风第一枝，我是作为志同道合的朋友之一去打开张锣鼓的，今天又受到志同道合的朋友吕志杰教授的邀请来给大家做讲座，感到无比高兴，希望通过大家的共同努力，为中医事业的改革和发展，不遗余力地贡献自己的力量！ 一、中医人才培养的困惑 中医事业后继乏人，已经困扰了中医几十年，严重影响了中医事业的发展。古代中医事业的传承，主要靠世代相传或者师徒相授，这样培养出来的人才，对中医治病有信心，因为亲眼看到老师治病的疗效，临床比较容易成熟。但是中医学徒一般知识面相对狭窄，理论基础相对薄弱，这些都是通过今后的努力完全可以改善的，古代绝大多数名医是通过师徒相授而成才的，甚至薪火相传，形成了有影响的流派。 到了现代，这种师徒相授的传承模式，曾经长期被否定，目前虽然政策放宽了一些，但是中医学徒的考试严格，过关率很低，很多临床疗效卓著的民间医生，社会地位低，有的行医几十年，还处在无证行医，随时可能被罚的状态。 现代中医人才的培养基地，主要在高等院校，从1956年算起，全国开办了几十所中医高等院校，培养了数十万中医大学生，然而，效果并不能令人满意。中医院校的学生，按照教育部的规定，既要系统学习西医，还要系统学习中医，两种完全不同的思维模式在头脑中发生冲突，往往西医占优势。中医的课程多达二十门左右，互相抢课时，重点不突出，加上其他课程的干扰，要在五年到七年内，牢固掌握到中医独到的方法论，学到有用的临床知识，非常困难，所以中医大学生毕业后，很难在短期内成为独立看病的医生，很难在中医院找到真正的中医，因为失望而改行的不少。因此，国内名医多次发出“中医后继乏人、乏术”的呐喊！中医教育的改革势在必行！虽然一时做不到，但热爱中医的同学们，只要在读书期间，发挥读书实践的主观能动性，把命运掌握在自己手中，毕业后要成为中医临床人才，仍然是有捷径可走的。 第一条是从进学校第一天起，就自学针灸，针灸好学，穴位、经络有规律可循，先在自己身上试，有感觉了，把寝室门一关，同学之间互相扎，利用假期，给父母、乡亲们扎，积累了五年，详细记录下心得医案，毕业之后，就积累了第一桶金，这些珍贵的资料和经验，可以展示给用人单位看。绝对不要把毕业前的实习当做中医实践的机会，那太晚了。全世界一百多个国家承认针灸，很多针灸医生根本不是学中医的，居然靠针灸在国外混得很好，为什么我们自己身在宝库中不知宝在何方，不在这方面早下功夫呢？有不少学生听了我的劝诫，一进校园，马上去做，很快就对中医有了浓厚的兴趣，毕业后能够迅速成才。【】加例子 第二条捷径，就是：读伤寒，学经方，走方证对应之路。这是我从学医开始，一直坚持到今天所走过的行医之路，虽然这不是学中医唯一的途径，但我这辈子在行医的路上可谓一帆风顺，并且把成功的案例部分记录在【我是铁杆中医】【彭坚汤方实战录】【彭坚门诊经验实录】中，希望留给后人学习参考。 我自嘲是五十年前的“幸运儿”，因为没有读过中医药大学本科，1971年，我从当学徒学中医开始，就在老师的引领下，读书五年，直接抓住了“方证对应”这个中医临床辨治的精髓，学会了看病，从此走上了一条成为中医临床人才的捷径。 1979年我考取了医学史研究生，视野豁然开朗，在离开教学舞台之前，以自己的临床经验结合医学史，撰写了《我是铁杆中医》一书，由人民卫生出版社出版，这是我的“处女作”，书中系统阐述了许多困扰中医的重大问题，对中医教育、科研、临床的长期失误，进行了善意的批评，获得读者的好评，畅销了十五年。作为我个人，倾其大半生心血的努力，虽然没有成为省市名医，岐黄学者，国医大师，也算是长成为杏林中的一棵有用之材。我所走过的中医之路，我的几十年临床经验总结，对于同行和后来者，也许有所启发和借鉴。 二、我的学徒生涯 1.初入中医殿堂 我虽然有中医世家的背景，但青年时代并没有立志学中医。高中毕业，又经过几年的动荡生活之后，才在上个世纪七十年代初期，跟随伯父学习中医。当时，已经24岁，用中医的行话来说，已经没有“童子功”了。要强记许多内容，难以做到，但理解能力，生活阅历，可能比一般青年学子要胜过许多。启蒙老师就是我的伯父彭崇让教授，当时是湘雅医学院祖国医学教研室主任，1959级湖南中西医结合班导师。作为一个中医临床家、教育家，在对我的“因材施教”方面，显然是有所考虑的。他一概不让我读其它中医古籍和现代教材，也不读《黄帝内经》，直接读《伤寒论》。他要求我把《伤寒论》397条原文背诵得滚瓜烂熟，特别留意那些有方有证的条文，以后在临床，凡是见到患者出现了原文中相同的证候，就一定用原方。比如：患者“头痛，发热，汗出，恶风”，就用桂枝汤。这是《伤寒论》11条。患者“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”，就用大青龙汤。这是《伤寒论》38条。沿着“方证对应”这条路走下去，就能够迅速成为一个好的中医临床医生。只读《伤寒论》 这点“童子功”我自信还是有的。 2.怀疑与困惑 然而，对于伯父这种教我学中医的方法，最开始我还是心存怀疑的，我对于医学，完全是一张白纸，难道这样读书就能够成为一个会看病的医生吗？如果不学解剖，不了解人体的生理、病理，能当一个医生吗？不怕出医疗事故、治出人命吗？我猜想，教育部和各个中医高等院校的领导，为什么要中医大学生系统学西医，原因之一，恐怕也是出自这种担忧吧，因此要给他们上一道保险。 再说，学习任何知识都是循序渐进、由浅入深的，古代跟师学徒，要采药、认药、尝药、跟诊、切脉、抄方，要读《医学三字经》、《药性四百味》、《汤头歌诀》、《濒湖脉学》等，中医叫做“四小经典”，然后再读“四大经典”这才能成才，在中医大学读书，还要系统学西医，中医基础、中医诊断学、方剂学、医古文、各家学说等，怎么能够“弯道超车”、只读《伤寒论》，就能够“一步登天”，成为中医临床人才呢？ 然而，我是充分相信伯父的，他让我这么做一定有理由。伯父本来是出自中医世家的民间中医，只读过几年私塾，苦读《伤寒论》，1929年就名声鹊起，1956年被湘雅医院聘请为教授、中医顾问，后来担任1959级湖南西医学习中医班导师。凡是西医的重大会诊，多数都邀请他参加，特别是中央和地方首长，找他看病的很多，其中许多故事在湘雅医院流传很广。在《我是铁杆中医》一书中，我对伯父给毛泽东主席的老师徐特立的夫人治疗“癔病性昏厥症”，有生动的描述。“学中医，就要信中医，做铁杆中医”，这个响亮的口号，是首届国医大师邓铁涛提出来的。我对中医的信心，是亲眼见到伯父治病的疗效，见到湘雅众多西医大咖对伯父的推崇而建立的。后来经过三十多年自己的临床实践，更加证明了中医是能够有效治疗疾病的独立体系，完全不必依赖西医，我敢于把邓铁涛老提出的“铁杆中医”作为自己的书名，就是出自这个底气！ 3.豁然开朗 不久后我醒悟到：伯父教育我的，其实是一种非常高超的人才培养方式。伯父的理由很简单：每个人接触新的事物，总是“先入为主”，第一印象是最深刻的。学中医，方向要选对，第一步走好，以后的道路就广阔了。这第一步，就是牢固掌握住中医临床的方法论，这种独到的中医临床方法论，就蕴藏在《伤寒论》中。他反复强调陆九芝的名言：“学医从《伤寒论》入手，始而难，继而大易；从后世分类书入手，初若易，继则大难矣。”伯父还说：“我从医几十年，到老来才大彻大悟，读《伤寒》、用经方，走方证对应之路，是学中医最好的快捷方式。”这种久历沧桑之后悟出的人生真谛，多么值得后人重视！每年秋天，伯父都要抽出几天时间，虔诚地把《伤寒论》从头到尾温习一遍，反省一年来用经方治病的功过得失，这种坚定的信仰对我影响很大，我相信伯父给我指点的是一条中医成才的快捷方式，只要心无旁骛地走下去，一定能够到达成功的彼岸，不必问“为什么”。 4.伴我上高楼 于是，按照伯父的安排，我成天沉浸在《伤寒论》的苦读之中。王国维说的读书三境界，我都体验到了：“独上高楼，望尽天涯路”，只有靠自己登上最高层，才能够看清楚将要走的远方的路。“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。”《伤寒论》不好读，文字散乱，医理难懂，这是学中医者人所共知的。伯父不让我看后世的注解，自己去体会、理解，这一点实在是难，我没有完全做到，最后选择了陆渊雷的《伤寒论今释》（1956年人民卫生出版社出版）。在《伤寒论今释》中，陆渊雷先生运用当时的西医原理，对《伤寒论》大部分原文进行了深入的解释，非常透彻，令人信服。我第一次感到：中医治病的道理，并非用现代科学语言讲不出一个“为什么”来，中医与西医在临床方面，其实有许多共同语言，并非格格不入。在陆渊雷的著作中，除了他本人的精彩论述之外，还引用了大量近代日本汉方医家的观点，多达600多处，近40余家。我进一步了解到：在日本，在中国，近代有一大批主张中医“科学化”的学者，他们具有渊博的东、西方文化知识，有的出身于西医，有的是汉方医家。他们在阐述《伤寒论》、《金匮要略》的科学道理，推广、发展仲景学说的临床运用方面，成就斐然。至今为止，我仍然认为陆渊雷的《伤寒论今释》、《金匮要略今释》是学习《伤寒》、《金匮》最好的入门著作。当然，离“蓦然回首，见那人在灯火阑珊处”，则是在读了大量的中医基础、方剂、中药、医案等著作，包括《黄帝内经》《温病条辨》等，在临床成熟之后。 5.读懂“方证对应” 伯父告诫我读《伤寒论》时，不必陷入原文的争论，不必“死于注下”，一定要掌握“方证对应”这个核心。他说：“古人云‘有是证，必用是方’。有‘往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕’，必用小柴胡汤；有‘头痛，发热，汗出，恶风’，必用桂枝汤。使用经方治病，势必如此，要方证对应。” 有“证”就可以用“方”治疗！从这里，我领悟到了西医与中医治病的根本区别：西医之所以要学习人体解剖，熟悉人体的生理结构，一旦患病，则必须了解病理变化，找出致病因素，才能给以有效的治疗。从这个意义上来说，西医是“辨病”为主，以病为核心。中医看病，不必了解身体出现了哪些病理改变，不必查清楚致病因素，医生甚至不必具备解剖、生理学的知识。之所以不需要这些，是因为人一旦有病，身体自然会有反应，多数有证候表现，根据这些证候表现，就可以选择相应治疗的方剂。这个过程，中医叫做“辨证施治”。中医是“辨证”为主，以证为核心。这是两种完全不同的认识疾病的方法论。毋庸置疑：西医的方法论是科学的，因为解剖学、病理学等，全部都是建立在“还原论”的基础之上，追求清晰，细致入微。同样，中医的方法论也是科学的，因为辨证施治的本质，是一种信息处理的方法，“辨证”，是用望闻问切，收集人体的信息，“施治”是开方遣药，向人体输入信息。“辨证”的目的，是要分清楚疾病的表里、寒热、虚实；“施治”则要根据辨证的结果，选择恰当的药物组成相吻合的方剂。因此，中医临床医生的功夫，主要体现在“识证”与“用方”这两个要素上，“方证对应”是中医临床辨治的精髓。当然，中医的辨证论治，还必须“因人、因时、因地治宜”，不光是看人，还要结合时令气候和地域特点。这在外感病、传染病的治疗时，特别重要。 然而，进行方证对应，首先要搞清楚“症”与“证”之间的区别。症是指症状，即患病后出现的各种痛苦和不适，是中西医共有的名词，是两者对疾病的感性认识。证是指证候，是能够表达疾病表里寒热虚实的症状，这个候字，代表脉侯、舌相，即症状要结合脉、舌一起综合参考、判断，才是证候，是中医独有的名词。在中医的古代文献中，经常是“症“、“证”不分。这就给临床医生带来了很大的困惑。曾经有人认为：“证”类似于西医讲的“症候群”，例如：“往来寒热，胸胁苦懑，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，这是小柴胡汤所适合的症候群，然而，《伤寒论》又说：“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具”，这就动摇了症候群的观点。我认为：只有能够反映疾病本质的症状，才能够称之为证候。 如何确定哪个症状属于证候？胡希恕先生认为：先辨六经，后辨方证。这句话对我们启发很大。以头痛为例：在伤寒六经中太阳病出现得最多，太阳病提纲说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。头痛隐隐，脉浮缓，舌淡，这是桂枝汤证；头痛剧烈，脉浮紧，舌淡，这是麻黄汤证；头痛项强，以后头痛为主，脉或浮缓，或浮紧，舌淡，这是桂枝加葛根汤或葛根汤。头痛主要在一侧或两侧，脉弦，舌淡红，苔薄黄，这是少阳病，属于小柴胡汤证，大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎均可用。头痛，大便干结，脉沉数，舌红，苔老黄，这是阳明病，属于承气汤证。头痛，脉滑，舌暗淡，吐涎沫，这是太阴病，属于吴茱萸汤证。脉沉细，舌淡，属于麻黄附子细辛汤证。头痛，日久不愈，这是厥阴病，属于寒热错杂、虚实夹杂的乌梅汤证。在后世的名方中，如头痛，脉虚大，舌胖淡，疲劳困倦，属于顺气和中汤证，即补中益气汤加减；疼痛剧烈，如刀割、锥刺，舌暗紫，脉涩，属于通窍活血汤证或血府逐瘀汤证等等。中医的辨证论治、方证对应，就是指的这种证候。 如同许多出生于师带徒的老中医一样，我虽然没有学过西医的解剖、生理、病理，几十年来，却照样上临床，看门诊，疗效尚佳，没有发生过任何重大医疗失误，关键就在于掌握了中医这套“识证”、“用方”的本领。想来这其实是一个顺理成章的事情，古代中国哪有西医？不是仍然要治病吗？中医除了有数千年经验积累之外，在于有自己一套独到的、区别于西医的方法论。不能说只有使用“还原论”的方法论，建立在解剖基础之上的西医是“科学”？而通过“信息”交流的方法，动态地认识人体和治疗疾病，就是“伪科学”？中医的方法论，不仅是科学的，而且是超前的，经方的生命力，不仅在古代有效，在今天甚至未来，也仍然有效。当武汉发生新冠肺炎这种人类从未遇到过的大规模传染病时，当西医权威一开始就宣告“没有治疗药物，也没有疫苗制剂”时，赶赴武汉的中医专家，根据当时的地域、发病季节和气候特点，确定这是“寒湿疫”，因地、因时、因人制宜，以4首经方为主组成的“清肺排毒汤”，取得了百分之九十以上的卓越疗效！这就是经方展示的魅力，经方迸发的旺盛生命力！令全国民众耳目一新，从此对中医刮目相看！ 6.经方与时方 方剂是中医治病的主要手段之一，是中医临床的核心与灵魂。 迄今为止，历代中医所创制的方剂超过十多万首，经方只有269首，但经方所展示的群体的疗效，是后世方难以超越的。这是为什么？因为《伤寒论》《经匮要略》所载的经方，是东汉以前众多名医集体创造的成果，大多数出自《汉书·艺文志》“经方十一家”，特别是其中的“汤液经法”。经方的形成，经历了几百年甚至更长时间的锤炼，是数十代医家临床积累的精华，代表了中医学体系形成时期方剂学科的最高水平。换言之，张仲景不是经方的创造者，而是经方的收集者、运用者、集大成者。因此学经方，用经方，不能看着是学习张仲景一个人的经验，而是学习一个相当长历史时期群体医家的经验，很显然，经方的疗效与后世方相比，显然要高出很多，经方堪称方剂的顶峰。然而，张仲景之后的1800余年中，历代名医创制的各种方剂，民间创造和使用的大量单方、验方，古人称之为“时方”，这些都是中医治病宝贵的财富，都值得继承和发扬。我们不能“作茧自缚”，只用经方，不用时方。然而，发现、收集、运用时方，类似于医海拾贝，是一个漫长的读书、学习过程，我主张将时方也纳入“方证对应”的思维，则辨治更精准，疗效更突出。 三、方证对应的四个层次 方证对应的思维方法，最早出自《伤寒论》原文：“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具”。唐代、宋代都有人提到过这句话，然而，大彻大悟，意识到这是一种读懂《伤寒论》、运用经方的重要方法，则到了十七世纪，清代名医柯琴、徐大椿，日本汉方医吉益东洞等人都是其代表。当代名医胡希恕提出“方证对应是辨证论治的尖端”，引领并开创了风靡全国的经方派，给中医临床医生和中医学子指出了一条中医治病的光明大道。 我是从读《伤寒论》、学经方入门，循“方证对应”之路行走了一生，进行过多次经方大会的讲座，但自认为只是经方派队伍中的“南郭先生”，对经方本身没有深入研究。我根据自己多年的临床经验，提出了方证对应的四个层次： 1.方剂与证候对应，是步入中医临床的初阶； “方证对应”，是一个有深刻内涵的概念，伯父当初教给我的“有是证，必用是方”，对于初学中医者来说，确实是一个最便捷、最省心、最容易踏上的初阶，这是一种线性思维，是俗话说的“一个萝卜一个坑”，但这必须建立在坚信经方的疗效、熟悉《伤寒论》原文的基础上。然而，方证对应的思维方法，被冷落了一千多年，《黄帝内经》的脏腑经络学说一直占据着中医临床教学的主导地位。这个学说最大的缺陷是“有证无方”，只提出了脏腑辨证理论，没有对应治疗的方剂，所有的方剂都是后世补充的，其中，除了陶弘景、孙思邈、钱乙、张元素、张子和、李东垣、王好古、朱丹溪、叶天士、陈士铎、吴谦、张锡纯等大医家之外，历代无数医家都根据自己的临床心得，进行了大量的补充。出现这样庞杂的局面，对于初学者来说，即使根据脏腑理论，辨证准确了，仍然存在如何选方的难题，多歧亡羊，雾里看花，面对患者，无从选择，这是大部分中医高校毕业生难以成才的原因之一，由此也比较出让学生学会方证对应的重要性。然而，这个临床辨治的精髓，在中医高等教育中彻底失落了！胡希恕先生把方证对应提高到辨证论治“尖端”的位置，是为了唤醒中医高等教育者的职责，可惜这种呼唤，已经过去半个多世纪了，仍然是空谷足音，无人重视。 2.方剂与病机对应，是拓展经方运用的高阶； 病机是指发病的机理，只要病机相同，即使方证不对应，方与病机对应，同样可以运用治疗，这样就大大拓展了经方运用的范围，使方证对应上到一个更高的台阶，不至于刻舟求剑，被《伤寒论》的原文所束缚，这也是张仲景在《伤寒论》中所表达、所期盼的。例如：阴阳失调，用桂枝汤；气机紊乱，用柴胡汤；寒热错杂，用泻心汤；寒热错杂、虚实夹杂，用乌梅丸；水液代谢失常，在肺部，用小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤，在胃部，用苓桂术甘汤，在膀胱，用五苓散、猪苓汤；血液循环障碍，轻则桂枝茯苓丸，重则大黄䗪虫丸等等。读许多经方家的医案，感觉他们治病出神入化，令人拍案叫绝，似乎完全超脱了《伤寒论》的范围，其实，就是因为他们对于经方及其所适合的病机有深刻的了解，才能够将经方游刃自如地拓展运用。我的书中用白头翁汤合乌梅丸加减，治疗妇科慢性炎症，聊算是其中的一例。 3.经方与时方同用，要以治好病为最终目的； 从《汉书·艺文志》所记载的“经方十一家”来看，早在西汉，经方家们就已经脱离了用单方、验方治病的纯经验阶段，升华到根据人体、疾病的复杂性，将众多药物组成方剂治病的理性阶段。组方需要高超的思维技巧，经方毋容置疑达到了方剂学的顶峰。张仲景的伟大贡献不在于创造了经方，而在于运用六经辨证将众多经方串联起来，前后呼应，熠熠生辉，在抗击伤寒和其他杂病中，发挥了整体效用。张仲景被称之为“医圣”，绝不是偶然的。然而，经方也有其局限性，历代名医，既推崇张仲景，自己也创造了许多名方，还有一句俗话说：“单方气死好郎中”，即使是民间的单方、验方，对某种病也有着特殊的疗效。在首先学好经方的基础上，还要在长期的读书和临床的生涯中，随时注意、不断积累各种有效的名方、单方，并用于自己的治疗实践中，我的书中大部分医案，都是经方与时方同用，不拘一格，随证加减，因为医者的最终目的，是要为患者治好病，不必拘泥于一家之言。由于个人的思维水平有限，医案中经常有错漏、繁琐和不当之处，这是需要请读者和同行们批评指教的。 4.要坚持衷中参西，具备现代中医基本素质。 中医有两千多年的经验积累，有独到的思维方法，这个学科的优势，是毋容置疑的，然而，与西医相比较，在外科手术和微观认识方面的劣势，也是显而易见的，这是中西医各自历史发展的方向不同所造成的。两个学科如果能够取长补短，互相结合，本来对于人类的卫生保健是一件大好事，然而，“中西医结合“的口号提出将近七十年，而且作为国策，写入了宪法，至今却仍然聚讼纷纭，举步维艰。作为一个现代中医医生，我非常赞同民国年间中医大家张锡纯“衷中参西”的学术主张：治疗以中医的辨证论治、理法方药为主，同时，注意参考西医的检测结果、临床诊断。中医体系博大精深，毕其一生的精力，仍然学不尽其中的宝藏，我们可以不学西医的解剖、生理、生化，但是要了解和熟悉西医的临床知识，作为自己用药前决定治疗方向、用药后了解治疗效果的参考。特别是许多病，在患者症状不显、无证可辨时，西医的检查结果具有重大参考价值，例如：各种结节、肿瘤，新冠肺炎无症状者等等，都是如此。在我的书中许多复杂案例，多次、详细引用了西医的诊断报告和各项检测结果，占据了很大篇幅，这都是跟诊学生的临床笔记实录，很多是他们通过回访从患者那里补录的，实事求是，不参杂任何水分，既是对我、对患者负责，也是对将来的读者负责。不论治愈还是失败，诚实是一个医生最应具备的品质，真实是一份医案可供学习的基础。无论是【彭坚汤方实战录】还是刚出版的【铁杆中医彭坚门诊经验实录】书中的案例，都是是按照方证对应的原则来治疗的，并且在每个案例后，专设了，[用方思维、[辨治思维这个栏目，解析当时遣方用药的思路。 四、对我启发最大的一个医案 我从医五十余年，治疗患者无数，一些典型的医案都写进了已经出版的三部书中，其中不乏许多中西医都棘手的疑难病症，其中的一个26年前治疗脑癌的医案，对我的启发最大，促使我深入思考，形成了独到的“彭坚肿瘤治疗新思维”。 这个案例的患者是一个14岁的台湾男孩，1997年8月25日初诊。患者是混合型原发性脑癌，在进行开颅术后，放化疗三个月。在放化疗间隙期间，台湾医生建议患者的父亲到大陆寻找中医配合治疗，因为该病复发率很高，据称放化疗结束后三个月的复发率达到百分之九十以上。我察之患者舌红，苔黄腻，口苦口干，咽喉疼痛，充血，微咳，咽中有痰，色黄，大便干结，精神稍差，脉弦滑。此为手术、放射线治疗导致耗气伤阴，湿热存留，当益气养阴清湿热，兼以软坚散结，去除残留于脑部的未尽癌肿。汤药以琼玉膏加减，丸药以大黄䗪虫丸合礞石滚痰丸、安宫牛黄丸加减： 汤方：生地30g 麦冬15g 茯苓15g 地骨皮15g 西洋参10g 石斛10g 浙贝10g 瓜蒌皮10g 茵陈10g 土茯苓30g 金银花15g 玄参15g 煎服15～30剂 丸剂：麝香3g 牛黄2g 朱砂2g 梅冰片3g 鱼脑石5g 沉香3g 金礞石5g 郁金10g 黄芩15g 黄连5g 栀子10g 水蛭20g 全蝎20g 僵蚕20g 土鳖20g 大黄15g 生地30g 白芍15g 琥珀20g 牡丹皮20g 天麻20g 三七15g 西洋参20g 干漆15g 莪术30g 穿山甲10g。 以上药2剂，研末，装胶囊，每次服5粒，一日3次，饭后服，可服3个月。 二诊：患者感觉精神好转，咽喉已经不痛，痰已消失，仍然舌红，苔薄黄，脉弦细。此为痰热已去，仍须益气养阴，清湿热，解毒，继续软坚散结，汤药去浙贝、瓜蒌皮，服两个月，丸药继续服完。 丸剂处方基本上是大黄䗪虫丸与礞石滚痰丸、安宫牛黄丸三方的合方。以这个基本方为主加减，无间断服了三年后停药，痊愈，至今未复发，已经25年以上，被台湾医生认为是全台湾最成功的一例脑癌患者，他们并不知道这个患者服用了三年的中药丸来控制复发。 这个连续服用了三年的药丸是三首名方加减而成。 大黄䗪虫丸见于《金匱要略》虚劳篇，条文介绍简要而又全面。证候：羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑；病因：五劳七伤；病机：虚极，内有干血；治则：缓中补虚；处方：大黄、䗪虫、水蛭、蛴螬、虻虫、干漆、黄芩、生地、芍药、桃仁、杏仁、甘草12味药。 张仲景认为导致虚劳的病机，是有瘀血凝固在体内，形成了干血，阻碍了新生血液的产生，机体失去营养，变成了虚劳病，根源在此。所以，主要用水蛭、土鳖、蛴螬、虻虫这些能够进入血络的“虫类搜剔之品”，加上干漆、大黄，软坚散结，消除瘀血，更用生地、芍药、桃仁、杏仁濡润，用黄芩清解瘀热。 方中有抵挡汤、下瘀血汤、桃核承气汤这几首消除瘀血的峻猛之剂，久虚之人肯定承受不了，只能做药丸缓图，使机体得以营养，虚劳得以痊愈。这就是“缓中补虚”的微妙。现代对于大黄䗪虫丸的研究发现有两方面作用，即提高免疫功能和抗组织纤维化 礞石滚痰丸主要由礞石、黄芩、沉香、大黄组成，是化痰清热最有效的中成药。 安宫牛黄丸的主要作用是醒脑开窍，化痰清热，我只取了方中几味主要药物，目的是引领其他药物透过血脑屏障。 三个处方合用，稍作加减，制成药丸，这是我根据化痰消瘀、软坚散结、扶正祛邪理论，用于治疗肿瘤术后、放化疗后，控制复发的第一次成功尝试。 近年来，受到这个案例的启发，我按照以上的原则，增加了多种虫类药和化痰药，大量用于肿瘤治疗的临床实践，取得很好的疗效。 西医治疗癌症，普遍是手术、化疗、放疗这“老三篇”，都一百多年了，没有更多的进步，有一些新的方法，还处在试验阶段，没有确切的疗效。至于“临床治愈”后，会不会复发，什么时候复发？对于已经有淋巴转移的患者，尤其担心这个问题。医生只能根据已有的某种癌症复发转移的文献资料、统计数据告诉患者，复发率、存活率是多少，很少有后续防止复发转移的药物。 近年来，大量人群、特别是中青年，发现有肺部结节、乳腺结节、甲状腺结节者，不计其数，结节一般分为4类，1、2、3类属于良性，4类有可能癌变，4A癌变的几率是1-10%，4B是60%，4C是80%。一旦诊断为3类，西医生只能建议观察，没有药物可以消除，一旦发展到了4B、4C，则必须穿刺、手术。 西医在这两方面的短板或者说是防治空白，使得无数癌症患者、结节患者长年处于焦虑之中，极大地影响了他们的学习、工作和身心健康，这也引起我的深思：癌症除了白血病等少数病之外，大多数癌症的原位复发、转移，一定都是经过或短或长的时间，又长出一个新的肿瘤，既然我能够用消瘀化痰、软坚散结、扶正祛邪的方法组方，做药丸长期服用，消除已有的癌症，并且没有复发，为什么不能采取同样的方法，用于那些已经做了手术切除的癌症患者，不让癌细胞重新聚集，长出新的肿块来呢？应该是有可能的。近年来，我根据这种“假说”或者叫“新思维”组方，治疗了大量癌症手术、放化疗之后的患者，以防止癌症复发、转移；治疗了大量肺结节、乳腺结节、状腺结节患者，不但能够使良性结节缩小，而且能够促使恶性结节向良性转化，患者总共有千例以上，没有一例在服药期间继续恶化，没有一例肝肾功能受到损伤。这些案例，部分收载在【铁杆中医彭坚门诊经验实录】中。我并不想同谁争功劳，我也不认为这些患者的治愈，完全是我用药的效果，但我给予了患者治愈疾病的信心、决心、耐心和希望，他们能够彻底治愈，是医患之间互相信任和配合的结果。 五、简短的结语：条条大路通罗马 中医药源远流长，博大精深，既难学，又易学，首先要找到入门的途径和诀窍，然后不断拓展自己的知识、积累临床经验。我因为学医较晚，老师为了让我早一天成为临床医生，能够给人开方看病，教我读《伤寒》、学经方、走方证对应这条捷径，使中医临床的方法论一开始就在我脑海中牢牢站住了脚，从而铸就了我这个“铁杆中医”，我沿着这条路走了一辈子。然而，“条条大路通罗马”，这不是学中医唯一可选择的道路，中医在两千多年的传承发展中，积累了丰富的经验，形成了众多的学术流派，这些流派，都有各自的特色和过人之处，都值得我们学习和借鉴。 最近有一个病案及其治疗方剂，给我以极大的震撼。我的一个同学是广东省中医学会副会长，他患了新冠肺炎，高烧39.8℃，血氧低于89，已经有三分之一是白肺。有学生告诉我，顾植山教授给他开了“全真一气汤”，只服了一剂，高烧就退下，病情大为好转。我打电话给这个副会长同学落实，他亲口说，确有其事，只是原方加了一味陈阿胶。全真一气汤原方只有6味药：熟地，人参，附子，麦冬，白术，怀牛膝。顾植山是我多年的朋友，是龙砂学派的集大成者，他是运气学说大师，除了预测重大传染病的发生规律之外，还将运气学说用于临床治病，全国跟诊学习的弟子据说有上千。我之所以感到震撼，不但是因为我没有胆识在感染新冠肺炎、高烧、白肺的危机时刻，开出这样的大补之方，而且这个案例有力地证明了“西医治病，中医治人”的深刻道理。由此感叹不已：一个真正的中医临床家，要一辈子不断学习，不断进步，才能够救人于危难，成为孙思邈所说的苍生大医。 一一寄语于在坐的各位同行和中医学子们，愿与大家共勉！ 3 [9 C( b9 \ }( a: I1 \
| 
