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中医若“卓然自立”，必须超越西医病名的“硬核壁垒” 曹东义 河北省中医药科学院 河北中医药大学扁鹊文化研究院 西方医学“结构决定功能的构成论医学”，忽略了生命结构的“细胞核同质化”，以及细胞网状结构不稳定的暂时性，而且“碎片化”的疾病名称，必然带来“全身靶点”的灾难性后果。它过分强调疾病的排他性和永久性，只看明物质之“有”，看不到疾病的“有”生于“无”。 中医的疾病名称，虽然大部分建立于人体自我感觉的基础之上，强调痛苦就是疾病，不重视疾病的“病理结构”，然而是立足于疾病的暂时性和可转化性，是生成论的世界观、疾病观，以“无”为本。 中医包容和超越西医病名的必然性 在中西医共存的现实背景下，中医不可能否定和取消西医“构成论”的疾病名称，但是可以吸纳、包容西医的疾病名称，而不是在西医病名之下辨证论治。过去强调辨病与辨证相结合，有人就简单化为在西医疾病名称之下“分型治疗”，一个疾病分几个型，每个证型之下对应一个方剂，然后就是这是中西医结合的成功模式。其实，这个西医疾病名称之下的“分型治疗”，是为了去掉中医的“辨”和“论”，只要“型”和“方”；这样做的结果，就让中医发现不了疾病，也评价不了效果，严重背离了辨证论治的精髓，丢弃了中医治病“活的灵魂”，是跟在西医后边不能自立的“二级医学”。 六十年前，卫生部中医顾问章次公先生提出“欲求融合，必先求我之卓然自立”，如果长期在西医病名之下“分型治疗”，则“自立已不能”，如何谈“卓然”，如何实现“中西医并重”？ 在走向“中医卓然自立”的时候，应该在理论上依靠“生成包容构成”、关系包容结构、状态包容形态、多元包容单一、转化包容对抗的学术原理，用中医药的疾病理论可以超越和包容西医的疾病名称；治疗上通过调整状态而改变形态，以稳态包容极限，用向内求正气包容拯救式的介入治疗，用丰富的治疗手段“杂合以治”、“心身同调”等，彰显环保、生态治疗的优秀特质，化解构成论、还原论医学造成的世界性医学难题，实现可持续发展的宏伟目标。 人们一向认为，西医的疾病名称是实证的“白箱”，中医的疾病名称属于“黑箱”，其实，这样的看法不准确。结构是由层次构成的，器官、组织、细胞、细胞膜、细胞核、核酸等不同层次的结构，有不同的功能。宏观与微观也是相对的，相对于细胞而言，器官、组织结构都是宏观的，是“不精确”的“宏观”，是相对的“黑箱”。 “黑箱方法”不仅适用于整个完整的身体，而且可以在体内的各个不同层次上使用。“肝癌”就是一个黑箱，“冠心病”也是一个黑箱。因为它还可以再细化，它还不是完全的“白箱”。现代环境下的中医，已经不是王清任时代的中医了，他们都已经知道了细胞之下的血脂、血黏度，每天在这种分子水平的白箱面前开中药。问题的关键是，我们用哪一级的黑箱作模型，用哪一级的白箱指导我们使用中药。 如果把“冠心病”这个黑箱作模型，那么，什么中药是治疗冠心病的？如果说“活血、降脂”就是现代中医的说法，那么，“活血”的具体含义是什么？是抑制血小板的聚集性，还是对抗内皮素？在内皮细胞上是如何对抗的？用什么对抗？用多少对抗？因此说，“活血化瘀”也是笼统的黑箱。“降脂”不是降全身的血脂吗？难道只降冠状动脉粥样硬化局部的血脂？如何降脂？细胞中靶点在哪一点上？分子机制是什么？降全身的血脂的时候，用冠心病这个黑箱与胸痹这个黑箱进行解释有什么质的区别吗？“活血降脂”的现代解释，已经抛却了“冠心病”病灶形态的黑箱，深入到“粥样斑块”黑箱之下的更为微观的“白箱”了。 中西医并重要求中医卓然自立 在临床上如何看待中医的传统诊断与治疗，是颇为尴尬的事情，需要中医界进一步争取独立的地位，才能摆脱这种尴尬境地。 西医疾病名称的“技术壁垒”，社会环境对于中医的不公正待遇，造成了中医无法卓然自立的外在条件。 有人说：“果真是肝癌的话，你治胁痛就可能延误了病情”。因为法则法规是按西医的标准制定的，完全不考虑中医药的特殊性。就以肝癌来说，已经“胁痛”的肝癌多数属于晚期，即使诊断清楚了，用手术切除大多已经不可能，用放疗、化疗加支持疗法，也就是半年以内的生存期，著名演员傅彪两次换肝也只生存了一年。不妨让我们换一种思考，如果病人在不知病情的情况下，按“胁痛”进行中医治疗，药疗、食疗加气功，内服外用一齐上“杂合以治”，病人的生存期、生命质量、治疗费用等情况也许会大不一样：病人有可能会活得更久，痛苦更少（起码不至于吓死），治疗费用可能成倍缩小，与两次换肝相比将可能是天文数字的差别也未可知。一般患者也不至于看不起病，或者因病致贫，或者因筹不齐钱而痛不欲生。然而，现在的环境下病员就是资源，谁给中医施展技术的机会？西医、法律不给，中医从业人员无奈，标准是人家定的，动不动就是误诊，就要吃官司，赔官司，中医如何发展？我们不需要争取治疗权吗？不治疗如何谈优势，如何谈发展？我们中医切不可自己先说“治胁痛就可能延误了病情”，没有西医的诊断我们什么也不能做吗？ 在现实生活里，在现代医学的诊疗活动中，虽然人们已经基本了解了白箱的结构，而经常运用的却是黑箱方法。比如电脑，人们都知道锌片是由“0”与“1”的基本二进制单位构成的，但是高级的电脑专家都不用原代码编程序，而是借助于由各种操作系统构成的黑箱，进行“黑箱操作”。尽管人们知道西瓜的内部结构，甚至知道其中的化学成分比例，但人们评价西瓜的好坏，都不用达到分析化学的白箱水平去挑西瓜。酒精含量相同的白酒，其质量的优劣也主要靠评酒师的品尝。营养师可以“精确”计算一个人对于营养物质的需求，但是谁按“微克的精确度”的白箱方法去进食“单质食物”呢？手术切除也不能精确到细胞，化疗药物也远远没有达到单分子的精确度。《中国医学论坛报》近期披露，权威西医专家、卫生部循证医学中心主任认为，现代医学现行的常规治疗措施，只有30%是有循证医学依据的，70%的治疗措施需要重新评价、改进。 证候反映的是复杂分子机制 从废止中医的余云岫，到现在不太相信中医理论的某些人，都不否定中医的临床疗效是客观的，关键是用什么理论解释这种疗效。中药的疗效和古人对食物的认识有某些相似，五谷六畜、瓜果蔬菜，哪一个清火泻实，哪一个疗虚抗寒，什么作料搭配出什么口味，是什么菜系，条条是道，百试不爽。中医药的有效与安全，也经过数千年的反复检验，并不是玄虚无据，毫无规律可言。 中医总结的病名毫无可取吗？辨证论治的“证”从何而来？显然，中医的病不是理想的形态病灶，中医的证也不是理想的功能表现。形态病灶与临床症状之间有联系，也有相当程度的分离。是形态病灶决定的症状吗？为什么有无症状型心肌梗死？慢性肝硬化、慢性肾衰患者为什么相当数量的病人没有相关病史？为什么75%的人群出现身体和心理的严重不适，到医院检查却无阳性发现而被称为亚健康？其实，病灶就像一个陈旧的疤痕，如果没有同时伴随的复杂“分子水平”的微观改变，病灶说明不了多少问题。 身体的每一个细胞都处在代谢过程之中，对细胞内部保持平衡，完成各种基本物质的生产，对细胞外交换物质，维持细胞基本形态，完成所属分工的功能。各个细胞既受内环境自身的控制，也受外环境的调节制约。当生存状态不佳，缺乏生存下去的基本条件时，细胞经过“判断”，得出“结论”就会启动自我摧毁机制，把各种内容物分别打包，形成数个凋亡小体，再进一步由组织中的巨噬细胞清除。这个过程不产生白细胞趋化物质，不会引起炎症反应。而严重的伤害因素，引起细胞的变性坏死，细胞膜破裂。细胞内容物质溢出，就会进一步引发白细胞趋化，进一步释放致炎物质：白介素、溶菌酶、肿瘤坏死因子、氧自由基、血管活性物质、代谢产物等等，多种化学分子物质大量释放，在清除外来微生物感染的同时，“炎症因子”的“呼吸爆发”有可能加重组织损害，SARS的病理过程，外伤导致的急性肺损伤、肾损害、肾功能不全，都是这样发生的。值得注意的是，给动物注射脂多糖、内毒素等等，都可以形成急性肺损伤，而不是只有微生物直接的侵害才能伤肺。真就是“五脏六腑皆能令肺伤，非独肺也”。细胞的各种功能，基因的转录、蛋白质的合成，都是许多因素调控的结果，不是单一因素的作用。因此，才有了基因组学、蛋白组学。 “一证”之出，必有其内在的分子机制。也许像我们可以感知蚊虫叮咬、皮肤扎刺一样，很快就能产生“证”。“神经反射”一词简化了许多复杂环节，事实上，刺激出现要经过感觉末梢，形成化学信号，化学信号几经传导达到中枢，中枢整合形成感觉，感觉传出再行验证，然后才能形成主诉。这个症状从病人到医生，如果写成程序，参与的组织、细胞相当复杂，各细胞的位置靶点、作用机制十分具体，信号的汇总、判断需要一系列的过程，形成概念、送出判定结果，也不知要经过多少复杂环节。然而，人体竟然在几秒之间就完成了，完成得是那么准确无误！或许，这个结论来得“太容易”了，我们才开始怀疑它的“客观性”。在这个“黑箱运作”的背后有什么实质呢？有多少不同种类的分子机制参与了这个“反射弧”？这的确是一个课题，也是很复杂的课题，值得科学家研究、说明。但是，中医治疗疾病，对于这个又痛又痒的“证”，用一点花露水，用某味中药外用一下就消失了。临床上在黑箱理论的指导下完成了医疗的任务，“比较简单”的辨证论治，简便廉验的中医特色，不值得我们自豪吗？我们一定要弄清“反射弧的分子机制”，经过各种检查再去处置病人，这才是现代科学的中医吗？何况这个证产生之后，可以长期存在，也可以随时变化，其复杂性又在随时随地增加。 辨清了“反射弧”的复杂机理，中药的复杂机理仍然是一个未知数。我们用哪一种中药去切断这个反射弧？每一种中药都含着几十种以上的化学成分，哪一种成分最有效？如何提取、分离、纯化？如何保证质量、控制偏倚？复方的复杂性更是无法说清。中成药组分固定，有安全性、有效性的数据，尚可“黑箱”着使用。而汤剂的有效性、安全性、化学成分、分子机制、吸收代谢都是未知数，怎么办呢？我们还能使用完全属于黑箱的“临时组合的汤剂”治病吗？ 如果冠状动脉的内皮细胞只有凋亡替换，而不受损、变性、坏死，就不可能发生粥样硬化。现在我们还生产不出不再狭窄的导管，高科技的产品仍然不能代替生物自身进化后的内皮细胞。有形病灶说明不了辨证论治，我们为什么不跨越病灶的局限性，不去透过细胞的形态结构，用复杂的分子机制说明“证”的客观性、可靠性呢？尽管这分子机制是那么复杂、多变，但是经过高度进化的人类的中枢系统进行整合，就能表现出来“证候”。“候之所始，道之所生”。我们只要抓住这个经过整合的证候，进行辨证论治，也就间接地与微观复杂分子机制互动起来。依靠原本是来源于微观整合的传统病证，难道比依靠有形的病灶更不可靠吗？坚持传统不一定就是倒退，不是“要让中医回到童年”。因为传统之所以成为传统，成为现代科学仍然无法完全揭密的独特理论体系，就一定有它客观的依据，只是这依据未必是有形的病灶。 中医诊治原理基于人类进化的最高成就 尽管显微镜、望远镜看到的东西，被认为属于科学发现，但是不能否认肉眼观察的真理性。 生命进化的历史是从单细胞开始的，经过很久地发展，逐渐有了多细胞生物，有了脊索、脊椎、哺乳动物，灵长类、人类。单细胞生物的时候，其控制要简单一些，只要内环境稳定，能够适应周围的理化状态，就可以繁殖后代。我们对于人体基因与遗传一般规律的认识，大多是来源于单细胞的大肠杆菌，这是由于它取材简单、方便，并且单细胞生物之基因转录、蛋白合成的“中心法则”与高等生物完全一致。 多细胞生物产生之后，就有了细胞之间的相互协调的问题，就必须有相应的物质进行协调，以便各个细胞“同步前进”，不断生息繁衍。这个阶段还没有神经组织分化出来，应当是体液调节为主。进化到后来，有了专管协调工作的神经组织，逐渐有了脊索、脊椎；神经组织不断进化、分化，使神经与体液调节的网络逐渐完善、进步。而分化后的细胞也从“全方位”的应对内外环境，逐渐有了分工，有的专司消化，有的只在肠管内皮管吸收，有的只主管呼吸，有的只在骨骼肌肉管支撑与联系。 尽管它们还都带着全部的遗传信息，但是它们的整个基因只有一小部分活动着，而大部分基因却关闭起来了。也就是说细胞的分化不是哪一类细胞具有了别的细胞所不具有的“特异功能”，而是在整个生命的过程中，每一类细胞都是选择了一个角色；“多能干细胞”只是还没有完全分工的细胞，是“待业状态”的细胞。 生物进化的结果，不是进化了细胞的结构，而是进化了细胞之间的联系与调控。生物进化的另一个成果，是逐渐产生了意识，人类的思维与语言等高级生命活动，是生命进化的最高成果。 当然，在整体上，人类的皮肤进化也格外醒目，因此而被古人称为“裸虫”。中医辨证论治依靠的四诊，所有的诊察措施，都是紧紧依靠人类在进化过程之中所取得的这些最高成果展开的。 证候是复杂微观变化的整合临床上，我们经常见到病灶与症状分离的现象，也就是不同患者虽然存在同一种病灶，但伴随的全身证候却不相同，可以划分为不同的“证型”，甚至有的患者“无证可辨”，这是为什么？过去我们总是用“体质不同”作为解说，那么，是什么原因造成的体质不同？ 笔者认为，这无非是微观世界的各种基本物质差异造成的，尽管这种差异计算起来可能十分庞杂纷乱。庞杂纷乱的微观世界难道毫无规律可言，只是一堆互不相干的数据吗？其实并非如此。现代医学认为什么也说明不了的症状，就是人体微观世界复杂变化的外在反应。在人体复杂的微观领域里，物理、化学、生物的种种变化，通过无数个神经体液做媒介，一次次把信号传向中枢，人类的大脑皮层对无数次传来的微观信号进行整合，通过意识判定人体的健康状态。尽管微观领域的变化是那么复杂多变，是那么飘忽不定，那么扑索迷离，但并不是不可琢磨的，因此就有了胸闷心悸、头痛头晕、倦怠乏力、恶心厌食、腹胀气短等症状，这是任何仪器、实验动物无法模拟的微观变化的整体反映，是十分真实、可靠的临床现象，代表着“状态的疾病本质”，而不只是“形态的病灶”。 病灶是相对固定不变的，因此才有“确诊”与“误诊”之说；人体的微观领域是变化不定的，所以，症状是悠忽不定的、随时变化的，当然不会有“确诊”与“误诊”。病人对微观复杂变化整合后，就形成了症状，中医称之为证候。最突出的症状（证候）被作为病名，而全部的证候就构成了病人的“证型”。因此，仲景《金匮》腹满、短气等病下，根据不同的证候列有不同的方药。 复杂微观领域是经常变化的，因此中医的病与证都是经常变化的，不存在“误诊”与“确诊”。中医的“病”与“证”是相对存在的，反映的大都是状态，一病之下可以分为若干证。甚至“证”下还有“证”，比如“小柴胡汤证”之下，“但见一证便是”。消失一“证”，治疗方法就会有所不同，不必等到疾病彻底消失才调整方药。 当然已经形成积聚的痞块，已属有形，变化很慢，也可以勉强看作是病灶，与现代医学的疾病观最接近，这在中医学之中仅占很小的部分。 尽管如此，中医与西医还是有很大差别，有形病灶之下的复杂微观变化现代医学往往是忽略的，而中医治疗必须从改变微观着眼而不是通过手术介入，必须通过改变微观再改变形态病灶。也就是说，现代医学强调形态病灶的“永久性”，因此才有诊断与鉴别诊断；中医学突出形态病灶的“暂时性”，所以用积、用聚，用“软坚”“散结”来描述、概括这种特点。 中医学对临床症状的观察十分细致，体察入微，比如都是出汗，就可以根据不同的临床特点，划分为表虚有汗、里热汗出、战汗、脱汗、绝汗、黄汗、自汗、盗汗、半身汗、头汗等等，这都是现代医学很少注意的。 中医却不单观察精细，而且有不同的治疗方法，原因就在于这些不同的汗出背后，对应着不同的微观变化。 注重病灶实证病理诊断是现代医学的长处，但是病灶不是复杂临床现象的唯一正确的解释。比如癌症患者，在没有被确诊之前，病人能吃能睡能劳动，甚至是健步来体检的，一旦被告知患了癌症，就有可能像换了一个人，吃不下睡不着，甚至立即瘫痪在床，行走困难了。癌症病灶固然重要，但癌症的问题决不局限于病灶。每个人，每个细胞上都有癌症基因，复杂的微观世界决定这个基因是开放活跃的，还是关闭休眠的。因此，过去现代医学过分强调手术根治，食管癌病灶以上、以下各5公分切除，如此之后还要清除周围的淋巴结，甚至提出“超根治手术”，广泛清扫。严重地伤及无辜，事实证明效果并不好，不像预想的那样可以根治。已经做过“根治手术”的患者，还要术后放疗、化疗，防止复发。难道放疗、化疗是预防措施吗？它们本身就有可能是“致癌”的元凶。大部分癌症患者死于恐惧和错误治疗，真正因为癌症全身多脏器衰竭而死者，在临床上反而居于少数。 如果癌症患者只是局部病灶的问题，其微观领域的复杂紊乱状态已经停止，那么这个病灶也不会将患者怎么样，可以长期带癌生存；如果复杂的微观紊乱得到纠正，癌症病灶就有可能自行消失，达到临床自愈。中医治疗癌症，其长处就在于调整病人失调的微观领域，帮助患者向健康的方向转化。 各种证候的改善与消失，就是微观复杂失调状态得到纠正的外在表现。比如经期乳房胀痛，尽管病人没有肿块，既确诊不了是增生还是肿瘤，但是经过中医用疏肝理气、解郁散结的中药治疗，病人症状消失，就有可能将病灶消灭于未萌状态。“兵不血刃”取得了完全的胜利，难道不是更优秀吗？ 病人主诉的症状，是人体在几百万年的进化之后，才具有的“特异功能”，不能因为在动物身上重复不出来，没有量化的实验室数据，就可以轻易地放弃它，甚至将它看作是假象。占人群70%以上的“亚健康”，他们的症状随时在向医生反映其身体内复杂微观领域的“动态变化”，这时还没有形成“固定不变的病灶”，所以更容易纠正，更容易恢复其固有的生理平衡，恢复健康状态。这既是中医学的长处，也是中医学一向主张“治未病”，“善治者，治皮毛”，“救其未萌”等先进医学思想的体现。 - T- j7 K' U5 T
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