假期翻检4年前的旧文，文中有些问题或有偏激，有些问题已有变化，有些问题则令我深感地域之间的差距其实是管理者观念上的差距，而管理者观念对学术的影响不容低估。知我罪我，文责自负。
**************************************************************************
从让《自然》“难以下咽”到出版增刊：机遇下展现的危机
英国著名杂志《自然》（nature）是世界上最早的国际性科技期刊，是世界顶尖的自然科学杂志之一，对科学界的影响力举足轻重。2007年4月至7月该杂志连续发表了《中国计划实施中医药现代化》（Nature 446, 590-591），《文化的互补：系统生物学能否融合中医学与西方科学的巨大差异》（Nature 448, 126-128）等介绍中医药发展和研究现状的文章，由此可以看出国际科学界对中医药发展的关注。但总的来说，对科学家们而言中医药仍然笼罩在神秘的面纱下。类似青蒿素、三氧化二砷这样借助于典型的还原法寻找出针对特定疾病的中药关键组分，成功例子依然稀有。因此《自然》不得不说中医药对于科学家来说是如此的“难以下咽”（Nature 448, 105-106）。
半年多以后，《美国国家科学院院刊》(PNAS)发表了陈竺团队的一篇论文，该文对中药方剂复方黄黛片治疗急性早幼粒性白血病的分子机理做了系统分析，从多成分多靶点的分子水平阐明了中药复方黄黛片“君、臣、佐、使”的配伍原则（PNAS 105,4826–4831）。
2010年8月18日，美国《科学-转化医学》杂志发表了美国耶鲁大学药理学实验室的一项研究成果，研究人员从分子生物学角度探讨了经方黄芩汤对伊立替康肠毒性减毒的分子机制（Sci Trans Med.2010，45：45）。这项研究成果证实，黄芩汤对减轻化疗药物引起的肠毒性具有非常重要的治疗价值，有着广阔的应用前景。《自然》同月以“1800年前的中药修复肠道”为题发表介绍性文章（Published online 18 August 2010 ；Nature）。随后的美国ASCO会议上报告了该药I/II期临床研究的结果，初步证实对直肠癌、肝癌及胰腺癌病人均可获益（asco 2010 Abstract No:246)。
2011年12月《自然》推出了题为“亚洲传统医学”的增刊，从多个方面介绍了中国和日本传统医药的发展情况，提出应该利用现代科学技术区分传统中医药迷信和有效的治疗。
从难以下咽到出版专刊，不难看出西方的科学家正在慢慢的咀嚼着中医。当西方科学家小心翼翼品尝中医药这道大餐的时候，我们似乎感觉到中医药的春天正在来临，然而自古福祸相生，阴阳互根，机遇的同时是危机。在中医药继续让中国自豪的同时，《自然》也指出松懈的知识产权保护给进入中国的外国制药公司提供了可乘之机，中国在中医药领域内的优势地位正在受到威胁。
前面提到的减轻伊立替康肠毒性的古方黄芩汤在III期临床研究后如经FDA核准，不久的将来也会出现在中国的医院，但药物名字已经改为PHY906，该中药组合已经在美、台、星、中、韩、澳等地申请了专利；
2011年9月中国中药协会组织举办的“珍稀药用动物资源保护利用研讨会”上披露出我国在国外申请中药专利有3000多项，而日本、韩国、德国等国家的药品企业利用中药方和从中国进口的中药材生产“洋中药”在我国申请的专利却高达1万多项，“洋中药”专利占我国医药领域高新技术的80%以上；
根据新华社的报道，我国中药市场的30%已经被“洋中药”占领；在国际市场，韩国和日本占领了中草药市场份额90%以上，其所用的中药材80%都是从中国进口的；另一方面，根据欧盟《传统植物药指令》，从2011年5月1日起，凡是未经注册的植物药将不得再在欧盟市场上作为药品销售和使用，这大大限制了我国植物药的出口；
制药公司对中医药的研究也十分感兴趣，伦敦的葛兰素史克（英国制药公司）已经在上海成立了一个研发基地而且正积极地力图扩张其在传统药物上的业务；
在积极占领中国市场的同时，国外的研究人员也很重视对自产天然药物的保护。我曾经看到过另一篇关于人参改善癌症病人疲劳综合征的文章，文章最后特别标注，研究用的是美国某某州的人参，其他地方的人参因为有效成分含量的差异，尚没有证实对癌性疲劳可以缓解。这里既有科学的严谨性，也有对自有天然药物的保护在里面。
以上事实说明，当我国前几年还在有人叫嚣取缔中医药时，当科学家开始逐渐认同中药时，我国在中医药领域内的优势却正在丧失。加强对我国中药资源的保护已经成了迫在眉睫的事情。
% ~8 O- O, Z9 C f+ y7 E8 N4 b8 P. y; [) b; ~
中医理论是中医的灵魂，焉敢废止？
在我国还经常可以听到一种声音，叫存药废医，似乎只有天然药物值得存在和研究而中医理论则没有存在的必要。但事实上中医理论的朴素并不代表她是简陋的，现代科学面对中医理论的无奈也恰恰是她更为深邃奥妙的体现，我们不能等到外国人再次认同她的时候却已经失去了她。《自然》杂志提到目前国际上新兴的系统生物学正试图利用新的理论和方法揭开中医理论的神秘面纱（Nature 448, 126-128）。
荷兰Zeis开展了一项关于类风湿性关节炎病人的研究，根据西医的标准来筛选出的病人被中医师依据症状、舌质和脉象等的调查问卷，划分为”寒“或”热“两个群体，对这两类人群的系统生物学研究表明他们在涉及细胞凋亡和代谢谱的基因表达上存在统计上的显著差异（J. Clin. Rheumatol. 15, 330–337）。这些研究表明中医的定性分类方法能够应用到现代医学中，决定病人的治疗过程并提供向个体化医疗转变的参考。
需要注意的是，中医大夫临床中对类风湿性关节炎绝对不会只分寒热两大类，临床研究的结果只是在寒、热两大人群中验证了中医大夫临证中最粗浅的一部分内容。按照这种思路进行研究有望引领个体化用药的潮流，但绝对是一个很笨的中医大夫，因为他的步子过于笨拙，比之于有两千多年辨证施治的中医体系，这样的研究仅仅是一个新生儿迈出了蹒跚的的第一步。我们鼓舞于这个新生儿的成长，我们更应该知道中医大夫早已迈出这一步，且会跑，会跳，会手脚并用打出一套完美的太极拳。
清华大学在系统生物学与中医药复杂系统领域研究一直处于国际前沿，吸引包括冷泉港等知名实验室与他们合作研究。多年前我与其学术带头人交流的时候我讲了我对中医的一些理解和看法，他说你坚持做中医是对的，否则我们在研究上突破了，临床上却找不到好中医了，那咱就麻烦了。想到现在中医存在的问题，我确实觉得麻烦很大。
0 ?1 x+ g G! T+ [) |+ H1 R
发展中医药必需尊重中医药自身的发展规律
几年前国家中医药管理局的领导已经认识到了中医医院需要姓“中”的重要性。那么，到底什么是姓“中”？在中医开放的系统里天地万物都容得下，又怎么会容不下分子生物学、核磁共振和放化疗？但这种包容是建立在中医医理通达之中，如果中医医理不明，所谓中西医结合是没有灵魂的中西医拼凑。要明达医理，务必需要精通中医经典及中国古代哲学，在此基础上利用“援物比类”等中医特有的思维模式把现代科学所揭示的原理和事实、把现代医学的方法与中医理论整合，才可能对中医进一步发展和丰富。腹腔热灌注治疗是一个治疗癌性胸腹水的方法，这样的方法我们过去没有，但当这一方法产生时我们发现她与中医医理是相通的，“病痰饮者当以温药和之”，我们在中医理论框架下使用它，它还是姓“中”。
我注意到在“循证医学”大行其道的当今，中医医院也被按照要求搞诊疗常规、临床路径。但是诊疗常规、临床路径这些照搬现代医学模式的做法却不一定符合中医的特质。一病一证一方一法的情况在中医里存在，但仅对部分疾病适合。中医自古讲究因地制宜、因时制宜、因人制宜，就肺癌而言，由于疾病的不同分期，证候又存在着不同的变化，但路径上仅有5个证型，这显然是不符合中医临床事实的。《伤寒论》是汉代张仲景治疗伤寒的书，根据疾病的演进分了六经共113方之多，如果按照现在的诊疗规范，六经下各设一方或者两方，到底我们比张仲景进步了还是退步了？为了便于管理，不惜削足适履，在客观上已经完全抹杀了中医的特点,正所谓“以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉！”（孙思邈《大医精诚》）。按照我们的教课书，咳嗽分为内感、外伤两大类。内伤咳嗽里涉及肝咳的称为肝火犯肺方用黄芩泻白散合黛蛤散（《中医内科学》），但实际上与肝相关的咳嗽仍需要区分虚实寒热，不可能仅有肝火犯肺一种，我个人行医的经历里就曾有过久咳不愈的病人离书但不叛道分别以吴茱萸汤和四逆散治疗分别取效的例子，如果照本宣科的治疗他们绝对没有收效的可能。作为“咳嗽”这么一个及其常见的症状处理起来所谓规范都如此不完备，何况恶性肿瘤这样的大病？
: T! J$ l/ U! J; b# u6 A
古人说“医不能执方以治病，惟可执理以治病”。作为中医的临床医生，最重要是要在大脑里建立中医理论体系，培养中医思维的能力，明于中医医理，并很好地与临床对应，虽无规范，但以“中道”为规范，以医理为规范，诚如《内经．六元正纪大论篇》所云：“故知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”简而言之，中医是“循道医学”，是“明理医学”，用循证医学的方法发展不了中医。
4 Y r# G4 o3 q# X" ~2 b7 L
以药养医20年给中医带来了更大的伤害
众所周知，经过20年的“以药养医”，医疗行业已成为高风险行业，在医院甚至不得不设立警务室的背景之下，卫生管理者已经清楚的认识到“以药养医”的弊端。在1989年以后，国家拨款仅占医疗总支出的 1 / 4 ,其余近 3 / 4 的费用要靠医院收入来解决，而医疗服务收入则被物价局的价格限制住了，这导致护理费、手术费、诊疗费用远远低于家政和小时工的费用，医务人员的劳动价值没有得到承认，不得不依靠药品差价来维持医院运转和福利分红，此中弊端，已有很多人分析。作为一个中医人，我深刻的感受到在西医单位里“以药养医”尽管弊端多多，但不会影响医生的水平：检查、化验结果不会因为利益导向而不准确，药品也许贵了但并不影响疗效。而在中医单位，“以药养医”的政策直接加剧了中医大夫水平的下降。
民间有句话：西医认门，中医认人。这句话形象的道出了中西医的差别：在有名的西医医院往往仪器设备先进，检查项目齐全，现代医学线性思维的特点注定了它易于交流与传播，因此进了大医院后所得到的服务大同小异；中医则常常因医生的见解、经验、水平、学派等导致不同医生间处方相差甚大。传统上一个好内科中医毕生都在追求精益求精的凝练自己的处方，达到辨证精准，药简效宏的目标，而一个针灸的高手则致力于在手法、心法上的提高以期用很少的针（《内经“用针稀疏”》），疗效显著的解决问题。常识告诉我们会写字和成为一个书法家之间的差距是十万八千里，在价值上普通人写的字和启功先生的字相差数十万倍尚有余；一个好中医面对病人时如同一个艺术家一般需要深知“寸口关尺有浮沉弦紧之乱，腧穴流注有高下浅深之差，肌肤筋骨有厚薄刚柔之异，唯用心精微者，始可与言于兹矣。”（孙思邈《大医精诚》）但在某省，经过几十年孜孜不倦探索和学习终于成为国家级名老中医的医生和刚刚走上临床的普通住院医生处方间的差距仅仅3元钱，某省制定的针灸收费标准居然是按照扎针的多少在收费，这样的定价完全不理解中医的价值。我们提供的是技术和服务，而不仅仅是一张处方纸和几根针灸针。在以经济建设为导向的社会，在高房价、高消费的社会现实之下，每看一病仅可获得2元的专家费下，长达20多年“以药养医”政策下有多少人会耐得住寂寞坐着冷板凳在“用心精微”的状态下日复一日精益求精的凝练自己的处方？这样的人真的是中医还能作为国粹的灵魂。但这样为医院、为科室、为自己创造不了经济效益的医生，除了病人，体制内谁会重视他们的价值？谁会为他们的成长创造环境？一个极端的设想是假使中医医院的医生个个不食人家间火、餐风饮露修炼成了张仲景、孙思邈，他们秉承“大医精诚”的思想，为病人看病而“不得专心经略财物”则会令所有的中医医院全部都倒闭。这到底是医生们错了？中医错了？还是医疗体系错了？这种“以药养医”的政策客观上强迫年轻的中医大夫停止在医道上的钻研转而鼓励开药、开检查等等以图获取经济效益。开一盒药得到的钱比看一个病多得多，开一张烂方子和开一张好方子受益相同，主任医生的处方和住院医生的处方价值相差无几，医理上的深究，处方的凝练除了本于医生自己的爱好钻研之外，无论是在研究时间上、研究环境上客观上没有丝毫的鼓励，医者良心的驱动力在现实面前又承受着怎样的纠结和无奈？在一个丝毫不鼓励出张仲景的医疗体系之下，我想说“以药养医”导致中医受到更大打击的提法绝不是夸大事实、危言耸听。
所幸废除“以药养医”已经为卫生行政管理者所认同并将逐步实现，卫生行政管理者需要对20年“以药养医”对中医事业的打击深刻评估，并为人民建立真正可以产生张仲景、孙思邈这样的大医的系统。
; B* [$ c% p) l4 S结论
中国医药学是一个伟大的宝库，十二五规划对中医的发展也提出了值得期待的新的战略。在对外发展方面，我们应清楚的认识到我们的优势正在丧失，加强研究，加强专利保护，才可以保中医药的“外王”地位；对内，只有充分尊重中医自身的特点，鼓励深入挖掘中医、明中医之理，建立鼓励中医医院出“大医”的机制，才可以确立中国医学“内圣”的地位。
愿我国的中医药成就“内圣外王”之事业，为古圣继绝学，为万民保健康！
（本文为2012年7月1日在“关中—天水经济区中医药发展论坛”的大会发言）
