安宁护理，值得关注

曹东义

重温政府高层的声音 | 提升生命质量顺应文明发展 —2016 全国政协“推进安宁疗护工作”双周协商座谈会发言摘登2017-01-06 人民政协报 爱在安宁疗护

提升生命质量顺应文明发展
( j9 q' `% D- d' L——全国政协“推进安宁疗护工作”双周协商座谈会发言摘登中国政协网 www.cppcc.gov.cn 日期:2016-04-25 来源:人民政协报4 s0 S% Z* b. L- M/ H4 s
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编者按

“安宁疗护”主要是为患有不可治愈的疾病患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务。安宁疗护关乎患者的生命质量，关乎医学的价值取向和社会的文明进步，是一个重要的民生问题。目前，安宁疗护工作还存在着社会认知度低、安宁疗护服务供给不足、专业队伍尚未建立、安宁疗护的政策支持不够等问题，需要进一步推进这项工作。4月21日，全国政协召开双周协商座谈会，专门就此问题协商座谈。现将有关发言摘登如下。

■全国政协常委、副秘书长，农工党中央副主席何维：全过程破解安宁疗护工作“难题”

围绕“推进安宁疗护发展”，今年农工党中央和全国政协教科文卫体委员会通过深入调研和多次召开研讨会，听取多方意见建议，形成对安宁疗护问题的基本分析与研判：一是安宁疗护缺乏制度设计和政策支持，有关部门职责也不明确；二是安宁疗护医保保障政策不完善，医疗服务有待规范；三是安宁疗护服务体系不健全，人才匮乏，缺乏学科支撑和从业鼓励；四是社会力量的组织动员不足，至今尚无可推动安宁疗护发展的全国性行业协会，缺乏安宁疗护相关的技术服务标准、行业规范、从业资质等；五是优逝的理念尚不普及，开展安宁疗护要面对传统观念方面的阻力。为此，建议：

一、各级政府应负主责，将安宁疗护逐步纳入基本医疗保障范畴，为临终期癌症患者提供安宁疗护服务。建议由国家卫生计生委牵头，发改委、财政、人社、民政等部门参与，制定安宁疗护相关规划与政策。可先在城市进行试点，再逐步推广，最好将其纳入医改重点任务。

二、在推进安宁疗护工作中，注意处理好以下问题：

一是以城市社区卫生服务中心为实施安宁疗护主要工作场所，卫生部门为其提供肿瘤晚期对症治疗、并发症处置、心理抚慰等上级医院的技术支撑保障。探索由社区卫生服务中心派员到家庭开展安宁疗护的工作模式。大力推动社会力量、慈善事业举办安宁疗护专门机构。
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二是调整医保政策，将安宁疗护纳入基本医疗保障病种付费改革范畴，研究制定基层医疗机构开展安宁疗护所需的药品种类、医疗技术、护理服务等报销目录，并提高服务价格。
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三是强化安宁疗护人才队伍建设，给予从业人员优惠薪酬待遇，加强职业培训。
四是动员社会组织发挥作用。发起成立安宁疗护专业协会，制定与完善行业标准、医疗模式等并开展专业性技术培训。积极开展以安宁疗护为主要内容的慈善服务。

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五是加强安宁疗护宣传与社会引导，倡导国民自愿接受安宁疗护，营造文明的社会氛围。
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六是完善相关法律法规，为安宁疗护医生执业、机构设置、医疗保障、医疗救助等提供法治保障，促进安宁疗护健康发展。
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■全国政协常委、教科文卫体委员会副主任，原卫生部副部长黄洁夫：为了生命的尊严

安宁疗护与安乐死、脑死亡不同，它不需要立法，也不需要司法严格管理，需要的是人们观念的转变和相应医疗服务方法的建立。它要求医护人员和社会人群树立正确的生死观，使生也自然，死也自然，来也尊严，去也尊严。由于生命科技的进步，使我们的生命走向尽头时可以采用很多延长方法，但有时延长只是没有质量的生活，家人纠结，病人失去自我选择的权利，给社会也带来沉重负担。

安宁疗护在我国刚刚起步，在当前医改措施中重视很不够。目前，医院应该改变企业化、商品化经营机制，医务人员应该以仁爱之心、专业服务为临终病人解除痛苦，在人生灯火将灭的时候显示生命的尊严。政府要倡导建立有关制度，或提倡必要的教育，公民的意识就能进步。

安宁疗护结合医改加以推进，可以为我国社会经济发展作很大贡献。安宁疗护是一项需求巨大的民生工作，我国每年平均1000万人死亡，有500万是临终状态，由于我国医疗资源缺乏，加上结构性矛盾，增加了病人无生活质量又缺乏生命尊严的痛苦。安宁疗护已是我国当前客观存在的民生需求，对医改的推进有重要意义。

安宁疗护这类医疗服务对医院来说不赚钱，但这是医疗卫生服务的弱点，甚至是盲点。我们现在一谈到医改就是让政府增加投入，很少考虑医疗服务本身就是在市场之中，要适应老百姓的需要。现在应该把安宁疗护作为医疗领域供给侧改革医改的重要内容，这项工作可以节约医疗支出和卫生资源，为三医联动腾出空间。

开展安宁疗护可以提高有限的医疗资源的利用效率，能有效降低病人和家人的经济负担。另外安宁疗护主战场应该在基层医疗机构。还可通过鼓励社会资本举办和政府提供基础设施交给民营企业经营，政府负责监督的模式，满足人民群众多元化、多层次的服务需求。

■ 全国政协常委、教科文卫体委员会副主任，农工党中央副主席蔡威：构建多层次安宁疗护体系

一份统计数据显示，在个人一生的医疗支出中，最后三个月大概用了整个医疗支出的30%，也就是说临终时过度医疗、无效治疗大大增加。所以，推动安宁疗护很重要。上海目前有76家舒缓医疗机构，有801张居家舒缓医疗病床。

目前，安宁疗护存在以下几个问题：安宁疗护病人的评估水平不统一；医保覆盖项目非常少，缺乏收费标准；如何应对死亡的教育没有在全社会形成共识；专业人员配置不足，现有医护人员精神压力大。为此，建议：

一、要加强综合评估，完善安宁疗护病人的收治标准。定30天还是定90天，医保怎么从医院、安宁疗护机构到家庭病床进行支付，要有一个评估体系。

二、除了增加一定的政府投入，还要引入社会资本。调研中了解到，有相当一部分人需要个性化服务。个性化不是医保的事，需要社会融资，比如临终时需要单人间，现在普通病房都是三人间、四人间甚至六人间，如果有人需要单人间服务，我们要融入社会资本。加强这方面服务，也可以撬动健康产业发展，满足民众多层次服务需求。

三、要充分完善培训体系，因为涉及的专业很多，还要激励更多人参加志愿服务，这种服务也是自我教育。另外，还需要稳定医务人员队伍，这支队伍如果不稳定，大规模开展安宁疗护的话是有问题的。

■全国政协委员，北京大学医学部主任助理、教授、博士生导师吴明：改变安宁疗护医保支付方式

缺乏稳定的筹资来源，限制了安宁疗护服务的开展。为此，建议：

一、尽快将安宁疗护服务纳入医保报销范畴。由于医保报销问题，相当比例患者不得不住院治疗，尤其是晚期肿瘤病人，大量的检查、治疗、抢救实属不必，导致医保成本和患者经济负担明显增加。如将安宁疗护服务纳入医保，且大部分费用由医保支付，可减少对高层级医院住院服务的过度利用，极大减少医保基金支出。

二、采用按床日付费的医保支付方式。采用按床日支付，一方面，可以激励医疗机构控制成本，避免不必要服务的提供，节约医保资金，减轻患者负担；另一方面，“结余归己”可以调动机构提供安宁疗护服务的积极性，推动服务体系发展。

三、政策应鼓励低级别医疗机构、专门服务机构和民营医疗机构提供安宁疗护服务。在建立安宁疗护服务分级评定制度基础上，建议三级医院的支付标准相对较低，社区卫生服务机构和专门服务机构的支付标准相对较高。同时，应将有资质的民营医疗机构纳入医保定点机构。

■ 全国政协委员，中国老年医学学会会长，解放军总医院原副院长范利：安宁疗护起步需观念先行

安宁疗护可以将患者从机械性救治的痛苦中解放出来，赋予其支配生命的自由———既有优生的选择也有优死的权利。所以，加强宣教和社会舆论导向，让全社会形成共识，才能使安宁疗护走向实践。同时要加强国家政策支持，使安宁疗护走向规范。

安宁疗护的重点是减轻患者痛苦，药物镇痛是重要的疗法，但目前我国70%癌痛患者没有得到充分的镇痛。究其原因，一方面是医生对安宁治疗知识掌握相对碎片化；另一方面，缓解癌痛的药物阿片类属国家剧麻类药物，控制严格，领取手续繁杂，发放的药量受限。为此，建议卫生主管部门、医务人员、专业学会、媒体等各层面强化宣教。政府部门应持续优化政策，强化基层医疗卫生机构癌痛诊疗服务水平，确保镇痛药物有效获得性。

另外，执业医师法第14条规定“医师必须在注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、保健、预防业务”。这就使医院在为居家、养老机构提供安宁疗护时存在巨大风险，建议修订相关法律，消除法律障碍，确保安宁疗护在我国真正落地。

■全国政协委员，北京大学第一医院院长刘玉村：大型医院在安宁疗护中应主动有所作为

我国的安宁疗护工作尚在起步阶段。这一阶段最关键的是医护队伍的产生、病人选择标准的形成、疗护场所的安置、疗护流程标准体系的建立四个方面。大型医院应依据自身的优势特点，在安宁疗护起步阶段作出基础性贡献，建议：

一、大型医院最大的优势就是人才队伍，在培养和建设安宁疗护专业人才队伍方面具有较强的优势。采取自愿选择和组织安排相结合的办法，才能做到“有得来，留得住”。

二、在我国目前情形下，不同疾病病人进入终末期适用于安宁疗护范畴的判定，只能由大型医院专家来做出，病人家属才会有依从性，否则容易出现歧义甚至医患纠纷。

三、关于安宁疗护场所的建立，在安宁疗护工作的起步阶段，大型医院应该拿出适当的床位资源，建立示范的安宁疗护病区（集中或分散）。另外，大型医院可以通过合作方式，在小型医院或专门的安宁疗护医院建立基地并发挥传帮带作用。

四、为安宁疗护专门机构保驾护航。进入安宁疗护阶段的病人，在疗护过程中再现生机时，或出现重大病情变化需要时，大型医院不但应提供医护指导，还有责任义务接受这样的病人。

五、在安宁疗护的起步阶段，大型医院的支持乃至直接参与是非常重要的，大型医院应该有责任意识，不应该是被推动，而应该是主动有所作为。

■全国政协委员，农工党河南省委会专职副主委花亚伟：优化恶性肿瘤病人的安宁疗护措施

近年安宁疗护的概念已经逐渐普及，已由恶性肿瘤病人向其他慢性疾病病人的终末期延伸。在国外约有90%肿瘤终末期病人实施了安宁疗护，但我国还没有达到这个水平，原因一是安宁疗护的相关知识宣传不到位；二是实施安宁疗护的队伍不健全；三是支撑安宁疗护的临床路径未建立；四是支撑安宁疗护的政策不到位。对此，建议：

一、二级以上肿瘤专科医院、综合医院应设立安宁病房，建议成立由专门科室、专业人员和社工师、心理医师、志愿者、音乐师等各类人才组成的服务团队来完成。对肿瘤安宁病房的医疗管理指标实行差异化管理，卫计委将其纳入医院管理考核。

二、建立安宁疗护的临床路径，明确终末期肿瘤患者且伴有器官、组织转移，并同时伴有不同程度合并症作为实施安宁疗护准入标准。轻度合并症且伴有完全行为能力者的一般疗护随着签约医师服务推进，也可以居家疗护；中度合并症且伴有部分行为能力者可在二级以上医院的日间病房、基层医院和社区卫生服务中心疗护；重度合并症（出血、穿孔、梗阻、顽固疼痛等）需要减轻缓解症状且伴有部分行为能力者的医疗在专科医院和综合医院疗护，合并症缓解后的疗护可转回基层医院和社区医疗服务中心，形成双向转诊机制。二级以上的肿瘤专科医院、综合医院应与基层医院和社区卫生服务中心建立对口协作指导关系，推动安宁疗护有效开展。

三、把肿瘤安宁疗护纳入医保支付，不论是住院疗护、日间疗护、居家疗护，安宁疗护都要倡导在生命最后时光不做无意义医疗救治，把安宁疗护纳入医保，节约医疗支出。

■全国政协委员，重庆医科大学附属第一医院院长任国胜：多种形式、多方筹资开展安宁疗护

结合近年来重庆医科大学附属第一医院的探索和实践，谈两个方面的思考和建议。

一是在服务方式方面，我们医院通过宁养院或家庭病床科上门服务，提供“居家”方式的安宁疗护。重医一院宁养院（李嘉诚基金会合作项目），主要上门服务于已没有根治机会，伴有慢性疼痛的贫困晚期癌症患者，提供减轻和控制疼痛治疗、伴随症状的控制、心理疏导等，药品等都是免费的。同时，医院家庭病床科也是上门服务于晚期癌症患者及其他处于疾病终末期的患者，但目前开展得不理想，主要问题是出诊费太低，每次5元，影响了家庭病床的服务开展。

二是在住院方式方面，我们在医养结合养老机构或护理院内，开展“住院”方式的安宁疗护。重医一院青杠护理院，着重关注失能、半失能老人和部分临终关怀老年病人，提供以生命支持为主的医疗服务和连续、规范、专业的护理服务。目前，青杠老年护养中心和护理院床位已供不应求，但也存在医保报账低（主要是护理费用）、个人负担重的问题。为此，建议：

一、大力发展以居家方式为主，住院方式为辅或是并重的安宁疗护模式。机构上以基层医院为主，配合医养结合机构和有医疗服务功能的护理医院。做临终关怀、提供服务的人主要是护士而不是医生，这也可以大大降低人力成本，同时兼顾就业。

二、将安宁疗护纳入医保体系。结合我国国情，建议探索实施安宁疗护服务对象的医保覆盖，“住院”方式建议医保按床日支付；“居家”方式提高出诊费用至80元/人/次左右,解决目前出诊费太低的问题。同时，我国已新出台《慈善法》，可借鉴国内外的做法，采取慈善募捐和慈善捐赠等多种方式筹资支撑开展安宁疗护。

部委回应

■国家卫生计生委副主任王培安：

近年来，针对疾病终末期患者的医疗护理服务，国家卫生计生委开展了一系列工作。较早确立了相关专业的地位；加强相应服务机构的规划和建设；加强晚期肿瘤患者的诊疗和护理管理；积极发展基层、社区的安宁疗护工作。但目前，安宁疗护还存在一些困难和问题，包括：安宁疗护的社会认知度低；安宁疗护服务供给不足；安宁疗护的专业队伍尚未建立；安宁疗护政策支持不够等。

下一步，国家卫生计生委将着力推动以下工作：

一是明确内涵，统一认识。在前期全国政协开展的调研基础上，进行深入研究，明确“安宁疗护”的表述、概念、内涵和功能定位。为建立健全安宁疗护服务体系，奠定基础。

二是深化医改，鼓励发展。深入推进医药卫生体制改革，大力推进康复医院、护理院、老年病医院和疗养院等延续性医疗机构建设，支持这些机构和社区卫生机构开展安宁疗护服务。推动医疗服务价格改革和收费方式、医保支付方式改革，为安宁疗护发展营造良好的政策环境。

三是完善制度，规范服务。以问题为导向，制订和完善安宁疗护管理的相关制度和技术规范。同时，建立安宁疗护的伦理审查制度及程序，切实保护患者知情同意、自主选择的合法权益。

四是加强培训，提高能力。建立健全安宁疗护学科体系。编写培训大纲及教材，开展安宁疗护相关的医疗、护理、心理、伦理等专业技术人员的培训工作，提高相关人员的综合素质和服务能力。同时，面向从事肿瘤科、重症医学科等接触临终病人较多的医务人员，以及社会公众，开展科学的死亡教育和安宁疗护知识普及，促进其提高认识。

同时，建议完善安宁疗护的保障制度，将适宜项目纳入基本医疗保险，推动建立相关商业保险，提高可负担性。理顺服务价格，改革收费方式，提高社会力量和医疗卫生人员从事相关工作的积极性。

国家卫生计生委欢迎广大政协委员、专家学者积极建言献策，为完善安宁疗护体系和制度建设提供专业技术支持，共同推动医疗卫生服务水平的提高，保障人民群众健康权益。

■人力资源和社会保障部副部长游钧：

在安宁疗护方面，我部立足自身职能，前期做了相关工作。医保支付方面，目前临床常用的疼痛治疗药物基本都在医保支付范围内。在2012年明确将9项医疗康复项目纳入基本医疗保险基金支付范围基础上，今年又将20项医疗康复项目纳入支付范围，有利于满足安宁疗护有关医疗康复的保障需求。在管理方面，我们积极推动，将符合条件的养老机构所设置的医疗机构纳入城乡医保的定点范围。制度创新方面，在一些城市和区域，如山东青岛、吉林长春、上海长宁，对失能、半失能群体开展了护理保险探索，为我国探索长期护理保险积累了一些经验。但总体来说，我们在这方面做得还不是太够，研究的也不是太多。

下一步，结合各位委员的发言和我部职能，我们将着力做好以下工作：一是鼓励和指导有条件的地方积极探索对安宁疗护进行按床日付费的办法，希望能够通过支付方式的完善，鼓励相关机构积极开展安宁疗护服务。目前考虑到各地发展水平差异，各地医保资金支付能力不同，以及各地安宁疗护项目、标准也不完全一样，一些具体的标准建议因地制宜制定。二是结合前期试点，积极探索建立长期护理保险制度。最近我们按照国家十三五规划纲要有关要求，准备在全国部分地区开展长期护理保险试点。医保支付方式的改革、完善和长期护理保险的结合，将对安宁疗护工作起到较大推动作用。

■民政部副部长高晓兵：

关于成立全国性安宁疗护协会等社会组织事宜，我部将积极支持。申请人按照《社会团体登记管理条例》等法规规定提交登记申请后，我们将积极做好相关服务工作。

关于开展安宁疗护试点问题，我部正在商卫计委等部门，建议将其纳入即将开展的医养结合试点工作内容。

我部将积极支持社会力量新建包括以安宁疗护为主要功能在内的医养结合型养老机构，纳入养老机构资金补助和政策扶持范围。

我们还将积极推动安宁疗护纳入社区服务体系，支持各方力量在社区开展安宁疗护服务；加强对社工及志愿者的安宁疗护专业知识培训，努力为安宁疗护患者及家属提供专业服务。

■全国政协委员，四川省政协副主席王正荣：开展“脑死亡”患者的安宁疗护

脑死亡是指脑部发生不可逆的损害、无自主呼吸、先于心跳停止的死亡。由于传统伦理道德观念影响根深蒂固，在患者家属强烈要求下，以及呼吸机和心血管药物支持下，医院都在重复着对心跳还在继续的脑死亡患者过度干预、无效治疗的过程。

在彻底普及、接受脑死亡以前，应该放弃“抢救”措施，开展安宁疗护，建议：

一、尊重生命，明确“脑死亡”立法和诊疗标准。建议为脑死亡立法，明确脑死亡诊疗标准，避免给患者家庭带来沉重的精神、财力负担，给国民经济及卫生资源造成巨大浪费。

二、争取家庭、社会支持，开展“脑死亡”患者的安宁疗护。让家属意识到继续“抢救”毫无意义，进而转为理智接受安宁疗护。让家属有时间和过程接受“死亡”，让患者“死”得有尊严。

三、循序引导，逐步推进“脑死亡”患者器官捐献。脑死亡患者是相对理想的器官移植供体，安宁疗护可作为器官捐献的前期准备过程。但从认可脑死亡到愿意捐献器官，还需要一个相当长的过程。建议将脑死亡患者开展安宁疗护纳入医保范围，鼓励器官捐献。加强舆论引导，开展器官捐献倡议活动。

■全国政协委员，吉林省政协副主席赵吉光：多元化建设安宁疗护场所

统计数据表明，我国每年死亡人数已将近千万，其中有1/3是由于突发事件和非正常死亡，有2/3的人是有可能接受安宁疗护的对象。中国民众的生与死观念深受中国传统文化的影响，希望叶落归根。为此，建议：

一、提倡居家。要建立家庭安宁疗护的社会服务队伍，这个队伍可以是社区医疗卫生机构，也可以是医院，也可以由社会志愿者组成，他们为患者提供主动上门服务。

二、立足社区。要以社区卫生医疗机构为主体，进一步延伸其功能，建立规范的、功能完备的、符合准入的安宁疗护机构，包括人员、硬件、软件等。

三、适度机构。建立独立、标准的安宁疗护机构，是社会需求，也是一个趋势。但考虑国情，建议实事求是、因地制宜、长期规划、分步实施、多措并举，推动医护养老型的安宁疗护机构建设。还可以把一些二级医院下沉，转变成医护安老院。同时，慎重在三级甲等医院开展安宁疗护。

另外，一定要注意独立的安宁疗护机构的建设。建议规划在先，政府主导，市场介入，避免盲目、突击、大量推广。

■全国政协委员，北京市卫生和计划生育委员会主任方来英：“算好四本账” 做好安宁疗护

安宁疗护既是民生事业，也是国家发展和医疗体系现代化的标志，应属基本医疗覆盖范围。这是一笔“政治账”。

我国面临人口结构老龄化、人口流动城镇化、家庭模式核心化，导致家庭传统照护功能变弱，承受亲属死亡的能力衰退。安宁疗护可以抑制这些变化的负面影响。这是一笔“社会账”。

做好安宁疗护工作，就社会，要宣传树立科学的生死观；就医学，是对生命关怀的极致照料；就家庭，是尽孝道的真情流露；就医院，是缓解供需落差的战略性措施；就医生，是维护医学道德的必要选择；就患者，是减少痛苦心宁静的尊严告别。这是一笔“人文账”。

安宁疗护可以给医保省钱，降低医疗服务成本。这是一笔“经济账”。

对此，建议:

一、安宁疗护涉及多个政府部门，应整合民政养老、人社医保、卫生医疗护理服务的政策资源，建立跨部门工作机制，由国务院医改办协调主持，研究政策，先做起几个典型，既能摸规律，也能做示范。

二、卫计委制定具体准入政策和临床路径，在法规和技术标准上支持安宁疗护。

三、人社部门研究医保政策，引导晚期患者参加和支持医疗机构开展安宁疗护；对非政府主办的安宁疗护机构建立医保采购政策。

四、财政部门研究对社会资本投入安宁疗护建立减免税制度，鼓励商业保险公司开办有关险种。

■全国政协常委，香港医院管理局前主席胡定旭：提升临终病人末期生命质量

在内地推广安宁疗护理念很重要，因为现在老百姓对这个课题不了解，在很多人看来，不抢救不行，那是不孝。希望卫计委组织一个推广小组，邀请教育家、媒体人、专家谈安宁疗护，好好推广安宁疗护。

李嘉诚基金会曾捐了几亿元港币在医院设立安宁疗护病房，聘请医生护士、心理专家去照顾癌症末期的病人。但是我们对医生应该怎样和病人相处还缺乏关注，外国做了很多相关调研，我们需要在这方面努力。

居家安宁疗护也是很重要的，因为很多病人愿意在生命末期回到家里。在香港，病人临终前会回到医院，医院会给他办一个最后的晚餐，让他走得舒服些。还有一些小的事情，比如病人去世，一般医院是将病人送到殡仪馆，但如果病人去世，设置一个房间帮他洗澡，换上衣服，让家人和他道别，家人的感受就会好一些。

现在很多外国的安宁疗护利用了中医，因为中医针灸、推拿对缓解疼痛非常有效，我国的安宁疗护应该做好中西医结合。同时，安宁疗护需要大批社工、义工，这不是医疗的问题，是关怀的问题。

■全国政协委员，中华护理学会理事长李秀华：发挥护理人才在安宁疗护中的作用

我国安宁疗护起步晚，尚未形成安宁疗护体系。缺乏政策法律及经费支持，能够提供服务的机构少，标准不统一，缺乏专业学科支撑，医务人员及民众都缺乏正确面对死亡的教育。对此，建议：

一、优先重点扶持专科护士领域发展。国家优先建立开展肿瘤、疼痛管理、社区等重点需求领域的专科护士培训制度，在国家层面推动明确专科护士定位，使其成为安宁疗护、居家护理主要力量，同时吸引更多护理人才进入这些专业领域，在提供服务的同时也能体现自身专业价值。中华护理学会自2008年以来，面向肿瘤以及重症、手术室、血液透析等其他专科护士开展以姑息护理为主要内容的安宁疗护培训，取得良好效果。

二、授予护士独立执业权利，使优秀护理资源向社区及基层辐射。在法律保障下，允许护士在我国安宁疗护机构、养老机构、社区等地多点执业、独立开业。充分调动护士队伍积极性，引导、吸引有能力、富有临床实践经验的护士走向社区为社区居民服务，满足我国居家护理长期照护的服务需要。

■全国政协委员，中国癌症基金会理事长赵平：安宁疗护终结“活人花钱，死人受罪”

目前我国临终关怀存在一些比较突出的问题：医疗资源供给不足，每千人床位数不能满足国民基本的住院需求；医院对于住院的临终病人，常常给予过度治疗，耗费了大量医疗资源，花费很多，家属也不满。反观其他死亡质量指数较高的国家和地区，有很多经验值得借鉴。英国的临终关怀是把慈善放在主体位置，美国已经建立3650个临终关怀计划，支付给需要全面救助和需要医疗救助的绝症患者，注重减轻患者痛苦、延缓病情恶化，并给予临终患者心灵关怀。

同时，美国临终关怀计划显示，计划中每花费1美元，可以节约1.52美元医疗保险费用，每位进入计划的临终患者比未进入的患者少用2727美元。在临终前最后一月，可以节省3192美元。上海自2012年推进安宁疗护试点工作，服务7000余名患者，满意度接近100%，初步估算减少医疗开支7000万元，平均每位患者节约1万元。按每年500万临终关怀的患者推算，若全部进入安宁疗护计划，每年可节约500亿元人民币，相当于1亿农民的新农合。

安宁疗护工作的推行目的，是要提升临终患者的生活质量，不让病人更痛苦，减少毫无意义的过度治疗，减少资源浪费。在我们国家，也“浪费不起”，可以说，安宁疗护是一个国之良策。

■全国政协委员、教科文卫体委员会副主任刘敬民：由点到面稳步推进安宁疗护工作

安宁疗护不仅是个医疗问题，也是个社会政策问题，应在现有条件下，寻求政策“小切口”，先把事情办起来，再随医疗体制和社会保障改革的深化而同步完善，这就需要试点，以问题为导向，在实践中探索，在实践中推进。为此，建议：

一、在全国推进二十个试点。试点应既包括城市社区，又包括农村乡镇试点；既要有国有单位，又要有社会资本试点；既有医疗单位，又有养老和医养结合单位的试点。试点分布要符合“安宁疗护”需求的结构，统一安排、分头实施、统一步骤、分步推进。

二、坚持合法、自愿、服务原则。在我国，生亡存继多为家庭选择和维系，这一主体不可替代，因此进入“安宁疗护”必须以自愿为原则，不能强迫命令，操切行事。要将“安宁疗护”作为一项公共服务考虑，服务标准要有吸引力、说服力，使患者及家庭愿意选择，又能承受可持续。

三、由卫计委牵头，民政部门、社保部门、财政保险等单位协同，共同组成协调机制和组织，统一安排试点工作，研究和协调相关政策，以及认定、规范、推广等工作。

■北京生前预嘱推广协会总干事罗峪平：生前预嘱是推进安宁疗护前提

在推行安宁疗护的过程中，一个必不可少的环节是让更多人通过填写生前预嘱，明确表达本人是否接受安宁疗护的“我的五个愿望”，即：我要或不要什么医疗照顾，我要或不要生命支持系统，我希望别人怎么对待我，我希望我的家人和朋友知道什么，我希望谁来帮助我。

但是，对于大多数愿意放弃临终过度抢救，追求无痛苦有尊严的临终的注册者来说，我国的医疗体系和保障支付系统里，对实现这种愿望最有力的措施——安宁疗护一直稀缺，这不能不说是一种遗憾。为此，提如下希望和建议：

一、成立由非营利组织运营的全国生前预嘱注册中心，保障所有正式注册的生前预嘱有效和安全,并以政府购买服务的方式支持其运营和发展。

二、将知晓病人的生前预嘱作为推行安宁疗护工作的必要环节，由国家卫计委通过行政法规，将查阅生前预嘱作为临床诊疗规范或纳入临床医生规范化培训，使其成为执业必备的技能。

■北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤：社区居家临终关怀让老人温暖离去

北京市西城区德胜社区卫生服务中心，从2009年开始探索社区居家临终关怀工作，至今已经6年了。

开始探索的时候，我们做了一个问卷调查，对100位老年人进行调查，发现70%以上的老年人认为，如果得了绝症，希望获得居家临终关怀。

对于这项工作，我们开了40次研讨会，确定服务内容覆盖生理、心理、生活各方面，包括建立电子档案、姑息治疗、止痛指导、心理疏导等。前期病情稳定可居家护理，后期病情加重可收入社区病房，顽固性癌痛可由病房与人民医院疼痛科专家通过远程视频平台进行会诊，当出现社区不能控制的癌痛、严重感染、肿瘤并发症、严重心律失常的需转到三甲医院治疗。病房还提供上网、音乐、志愿者陪伴等人性化服务，目的是提高临终者的生活质量，让患者有尊严、平静安详地离开人世。

我们主要提供四方面的服务：舒缓医疗、舒适护理、心理慰藉、中医扶正。我们看到的效果是病人需求得到了最大满足，给国家、个人、家庭节省了大量费用，我们的费用一天只有243元，只是大医院的1/13。所以我们认准分级诊疗，不仅把慢病病人留下来了，把临终者也留下来了。

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安宁疗护不仅是医学问题，也是社会问题，涉及医学、文化、伦理、法律等多个方面。从全球来看，发达国家开展此项工作较早，社会及国民对安宁疗养护认可程度较高，相关法律法规也较为完善。

我国安宁疗护工作起步较晚，上世纪80年代成立的天津医学院临终关怀研究中心是我国第一家研究机构，目前已有一些省市和医院在探索中逐步推进安宁疗护工作。

上海市采取政府主导、部门推进、医护实施、社会介入、义工参与的“五位一体”工作方式，通过机构服务与居家服务相结合，积极探索安宁疗护模式和运行机制。2012年以来，上海市累计投入近8500万元在全市17个区县进行76家安宁疗护服务机构试点建设，初步构建了安宁医疗服务网络。同时，将安宁疗护列为社区卫生服务中心的基本服务项目，部分服务项目纳入医保报销范围。截至2015年，累计服务临终患者7000余人次，试点单位平均住院日23天，人均住院费用4132元，初步估算减少不必要的医疗支出7000余万元，患者满意度和家属满意度分别达到99.4%和98.9%。舒缓疗护（安宁疗护）项目被评选为2014年上海市社会建设十大创新项目之首。

浙江省结合养老服务体系建设实际，整合养老、卫生服务资源，兴办养老护理院，增设临终关怀病区，提供安宁疗护服务。

河南省郑州市推行区域医疗联合体试点，安排市中心医院整体托管郑州豫欣医院并开设康欣舒缓病区，服务周边社区企业退休的老年人。

在北京西城区政府的大力支持下，德胜社区卫生服务中心正式成立“临终关怀科”，将安宁疗护纳入社区卫生服务功能，5年累计服务临终患者341人。

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