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来源：凤凰周刊
与西药可造成肝损伤数据齐全不同，中药对肝脏的损害并无深入的毒理研究。愈来愈多的医药学研究发现，一大类传统中草药正在损害国人的肝脏。长期、大剂量的服用——包括中成药和草药，均可能造成致命损害。
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中药的肝损伤比西药更不可控: j7 I) w" b% ~- T8 R3 t9 W9 d
在临床上，药物性肝病是一种排除性诊断，它主要由肝病医生依靠药物不良反应数据库，根据既往的知识积累来辅助诊断。* w6 i4 b5 c+ \ L- l
3 S8 \0 ~# a8 s4 \; f. Q) Z现有超过 900 种化学药被明确可以导致药物性肝病。很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险，譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。一旦在用药过程中，医生发现并确诊了肝病与药物之间的关联，就可能选择停药和辅助性的保肝治疗。在国际上，药物性肝病越来越引起药学界、制药企业、药品管理部门与公众的重视。
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由于中药成分复杂，国外无人研究中药的肝毒性，国内亦缺乏安全性研究数据，这导致在使用中草药过程中，普通民众，甚至包括开药的中、西医医生在内，并不知悉中草药的肝损伤风险。不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病，乃至丧命。
0 _: d# N; }, I. H( s9 k( W- D安徽医科大学的许建明教授 2005 年曾开展一项覆盖全国 16 家大型医院的药肝回顾性调查，结果显示，1200 多例药物性肝损伤病例中，中草药的致病因素占 20.6%。
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2013 年，来自重庆第三军医大学新桥医院的一篇论文显示，中国从 1994 年到 2011 年的 24112 例药物性肝损伤病人中，“中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因”，占 18.6%。排在药肝比例首位的是西药中的抗结核药，占将近 1/3。
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国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍：北京一家肝病专科医院院长此前曾告诉她，该院大约 60% 的药肝病例跟中药相关；另一西医医院院长则在此次论坛的私下场合估计，该医院中药相关的药肝病例可能占到一半。北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例的数据。
3 @5 x; e: h" x O; ^" _超疗程，超计量的滥用中草药是根源$ J* j% \, o: B; k( R, |
一些肝病医生发现，中草药无毒副作用的说法长期流传民间，致使中草药被滥用。一些极其严重的肝病与死亡案例，均是中草药肝病患者采信民间偏方，滥用中草药或超剂量、超疗程服用中草药所致。首都医科大学附属北京地坛医院（该院主要收治肝病病人）肝病中心主任蔡皓东从事药物不良反应的工作，长期关注用药安全问题。
/ ]& s3 r$ h! R9 F/ A2 F' r1 @她的一个公开邮箱出现频率很高的一类邮件是：怀孕生孩子或自觉身体瘦弱，考虑服用中药调理。
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“这时候我就生气，有病治病去，没病别乱吃药，哪来的药物调理一说。”蔡皓东感叹。她近期的一个乙肝病人本来恢复得不错，突然出现黄疸、转氨酶升高症状，一番询问后才发现，这位患者私下服用何首乌，期望补肝且医治白头发。
8 d4 }, N/ X, M5 S“我们一听就急了，何首乌伤肝的病例已经见怪不怪。肝病患者怎么还能服用损害肝脏的中草药。”蔡皓东称，了解到病患的姐姐也在服用何首乌，他们就建议来院诊断，结果同样发现肝损伤。
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闫杰最近也接触过类似的病例。
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一位 2 年前患过药物性肝病的女病人找闫杰问诊，在询问了用药史后，闫杰并没有找出问题。直到护士长在一次聊天中偶然得知这位病患吃过何首乌，“后来我问她，为什么不说这个呢。她说，没把它（何首乌）当作药啊。”闫杰颇感无奈，仔细排查完原因后，确认，病人的两次肝损害跟何首乌都相关。
6 O4 u! b0 y* f3 B& T5 H; U6 {“像何首乌、土三七，民间滥用的这些药物，纯粹是没病找病。”蔡皓东颇无奈，何首乌在民间传言可以乌发，土三七则用来泡药酒，而这两种药物，都已经有明确的肝损伤病例。中医药专业出身的杜晓曦认为，中药的药物性肝损害在临床并非新鲜话题，但一些用药问题应归结为纯粹人为的风险。
; C% ?2 k3 Z/ [) L9 E“有的养生节目，鼓励公众每天用 10 克何首乌炖鸡。但何首乌是味中药，真的适合每人每天吃这么多吗？”解放军 302 医院全军中医药研究所所长肖小河曾统计，在该院药物肝损害病例数据库中，何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第 1 位。
: R0 O4 }. w2 `" w美国医学界也注意到何首乌致肝损害的问题。2012 年 9 月，美国国家医学图书馆（USNLoM）发布的药物性肝损害 LiverTox 数据库中，何首乌被作为一个专题单独收录。
* W% a9 f5 a4 j肖小河担心的是，研究表明，何首乌所含蒽醌类成分如大黄素（emodin）可引起实验动物肝损害，而蒽醌类成分在很多中药如大黄、虎杖、决明、芦荟、番泻叶等都含有，因此何首乌肝毒性的问题波及面非常广。
: m, D9 w% F# {( s“中草药的副作用在全世界都得到了重视。很多国人并不认为中草药是‘药物’，且无毒无害的思想根深蒂固。
( a& s1 K' s8 g( s我们研究发现，导致肝损伤的中草药很多是非处方药。药物缺乏清晰的说明，又没有注明毒害性，导致上述药物被加剧滥用。”第三军医大学新桥医院的医生直言：这一连串问题将中草药的危害急遽放大。
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中药肝病凶手难寻找
T! q1 O4 n: F导致肝病的西药分得非常详细，比如“抗结核药物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”，甚至细致到某种具体化学成分，如“对乙酰氨基酚”。但，研究者们很难用同样的方法对待中草药。
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/ t5 b( c i+ L3 p$ q+ b中药肝病难以分类有其客观原因。患者有的是服用单味中药，但更常见的是多种中药及其制剂，包括散剂、冲剂和汤剂。
中药本身缺乏化学成分分析，相关的毒理学研究薄弱，再加上复合性中草药治疗是常见疗法，服药种类和服用剂量复杂多变，这些使得肝病的成因难以确定到某一味中草药药物。
只有在少数案例中，单味中草药与肝病之间的关系非常清晰，才容易定位。针对中草药肝病，研究者只能做有限的猜测分析。
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北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这类中草药肝病患者。在接受采访当日，她为一名 51 岁的女病人刚问诊完。为治疗腰间盘腰腿痛，这名病人长期服用中药，有五六年的服药史。结果发现了肝硬化，肝衰竭。
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“病人服用的是中医院医生开的处方。一年中有大半年间断性服用中成药、方剂汤药（草药）。她的药方很复杂，一个方子可能有十几味，不同阶段还不一样。我们很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了肝活检，病理学检查，筛查了其他很多因素，才确定是中药所致。”
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“这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题。”徐京杭感叹，化学药的不良反应好确定很多，比如对乙酰氨基酚，研究很透彻，说明书上很清楚，病因查找很方便，而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。
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处方之忧3 m) c1 F5 k7 I! K: E6 h2 ^
受访的肝病医生们称，绝大部分中成药的说明书上未标明不良反应，助长了中草药肝病风险。在他们临床接触的中草药肝病病例中，大多数药物都来自医生开出的处方，且医生也未曾叮嘱病患服用中草药时注意检查肝功能。
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在蔡皓东看来，非肝病科的医生很难熟知哪些中草药有肝损害，尤其是中小医院的医生。
/ k& e" a( k2 b# [* |许多肝病医生都对中草药用药保持相当高的警惕性。
: i0 `% N5 `, J' L: c7 t2 y, @# \3 X2 `“即便是在北大一院这种大医院，找中医科大夫开出的处方，或者西医大夫开出的中成药，也有伤肝的可能。如果不去做肝功能检查，并不一定能发现。”徐京杭举例，何首乌这味中药引起的肝损害相对已经比较明确，她也曾经在医学文献里多次见到相关的不良反应报告。
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“我们科有护士同事，她因为皮肤长痘的问题，在我们院中医科开了中药调理。服用几周以后，我们科大夫建议她去查一下肝功能。结果转氨酶高了。转氨酶是肝损害一个特别敏感的指标。这代表肝细胞有病变。”徐京杭说，好在这是比较轻微的肝损伤，同事及时停药以后就恢复了正常。
9 T- u( N2 Q. x1 ~然而，含有何首乌成分的中成药却在药物说明书上标注“不良反应尚不明确”。这的确是中药的一项特殊待遇。
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蔡皓东在诊疗中一直坚持，只要是她知道含有何首乌的药物，除非她明确病人有相关用药史且对此有抵抗力，否则她都会拒开。“估计好多大夫开药时，都不会意识到何首乌带来的风险。”蔡皓东回忆，她曾碰到一个药厂到地坛医院宣传一味降脂药。
( M( ^2 k, b' j5 e/ y! @! E } f: i药厂宣传时并没有提到其中含有何首乌，她认真看了说明书的药物成分才知道，然而说明书里也没有言明何首乌的含量。蔡只能挡了回去“有何首乌还来我们肝病科推荐？”在国际上，加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政策。
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2006 年，英国药品和健康产品管理局（MHRA）在接到 7 例服用何首乌制剂引起肝损害的报告后，发布了有关何首乌不良反应的相关信息并封杀了这种药材的进口。同年，国家食品药品监督管理总局发布的一份《药物警戒快讯》转载了相关消息。
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非医学人士不大会关注它，即便是专业人士，医生或护士也不太会去作主动的信息检索。”徐京杭透露，药监部门的这类通告更多的只是提示，不具有强制意义。业内人士估计，大陆含有何首乌的中成药应该有数百种。
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2013 年 10 月，何首乌相关的中成药第一次在国内被勒令做出改变。
国家食品药品监督管理总局首次针对何首乌发出通知，明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒 5 种含何首乌的药品；同时将这 5 种含何首乌的药品转为处方药管理，并要求企业修改产品说明书。
' r& \2 k+ ]# S* W. O危险的药物性肝病
$ K7 \! G' y/ r$ i/ A在解放军 302 医院肝衰竭诊疗与研究中心的临床医生赵攀看来，普通的药物性肝损伤还难以构成严重肝病问题。真正可怕的是由服药引起的急性肝衰竭（ALF）。药物性急性肝衰竭在中国的死亡率极高。赵攀称，即便患者及时接受了肝脏移植手术，它的死亡率仍可达 20%—40%。
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不同于发达国家，中国尚未重视药物性肝衰竭的病因调查。“碰上严重的药物性肝病，可能连肝移植都没来得及做就去世了。”闫杰对此深有感触。两年前，闫杰在医院遇到一个 20 余岁的小姑娘做过肝移植。而原因，正是源于一次严重的药物性肝损害：小姑娘服用中草药乌发导致。
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2009 年博士阶段，赵攀有了调查中国药物性肝衰竭病因的设想。他走访了北京、上海、武汉、济南等地的军医院，用 4 年时间完成了急性肝衰竭的一手病例调查。
2 u& \ z8 V; |其中一篇指出，“中国急性肝衰竭的最主要病因是中草药。”赵攀的研究考察了中国 7 家三级军医院，分析了 177 例急性肝衰竭患者的病因，发现其中 30 名患者的病因是中草药，占去将近 1/5 的比例。这 30 名急性肝衰竭患者均无肝病史，都是在服用中草药后出现急性肝衰竭。最终，他们无一人接受肝脏移植，18 人因此丧生。
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在 2005 年启动并完成全国范围第一阶段的急性药物性肝损伤调研后，安徽医科大学教授许建明在 2006 年将注意力放在急性肝衰竭上。许在第二阶段调研扩展到 16 个省市，并通过国际量化评分标准筛选出 213 例急性肝衰竭。“在导致肝损伤患者死亡的药物分类中，中草药也是排在第一位。”许建明称，这基本能说明，中草药已经成为导致中国重症肝损伤的主要原因。
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除了急性肝衰竭，在安徽医科大学第一附属医院，许建明还屡次接触到另一种经常由中草药引起的严重肝病：肝窦阻塞综合征（SOS，原名肝小静脉闭塞症（HVOD））。
, I5 ?5 L+ j* a7 R' v- B这种肝病的住院死亡率超过 10%。作为主任医师，许建明已接手和确诊这样的病例 7 年。2007 年 6 月，许建明首次确诊了安徽省的一位病患者。许当时追问该病人情况发现，患者服用过一味名为土三七的中草药，用它来泡酒并长期饮用。许随后对其进行病理检查筛查病因，最终确认，其肝窦阻塞综合征是由土三七所致。关注微信HappyCells，每天收到健康小知识。
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有毒性的中药材有182 种
. k& e* ]5 p$ ]% N$ ~. H9 h/ I如果一种药物的肝损害过高，且有其他药效相似可以被替代的药物，经全面评价后就有可能面临下市。从 1975 年到 2007 年，美国 FDA 因肝损伤撤市的药物有 77 种，其中肝损伤药物占据最多的 11 种。这个比例比血液系统和心脏毒性药物都要高。
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“药物性肝损伤的发生率很高，仅次于不良反应报告最多的皮肤黏膜疾病和药物热。药物性肝损伤还容易发生在老年人身上。他们本身肝脏功能差，服药多，老年人里有 40% 的肝炎为药物性肝损害。”翟所迪说。随着毒理学的深入研究，中草药的不良反应也得到逐步重视。临床发现可致肝损伤的常用中药名单也在扩增。
+ ] s9 J' d# E3 { h4 g在中国的《医疗用毒性药品管理办法》、《中国药典》2010 版一部、原卫生部颁布的药品标准及山东、广东、辽宁、甘肃等省地方药材标准中，共收集有毒性的中药材 182 种，然而，仍有很多毒性中药材在不断被发现。
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传统认识的一些非毒性药材也存在安全风险。文献报道，马桑叶、四季青、地榆、萱草根、何首乌、肉豆蔻、丁香等都会导致肝损伤；含有甙类（薯蓣皂甙）、毒蛋白类（种子类）、生物碱类（千里光、紫草）、重金属类（铅、砷）、动物类（蜈蚣、斑蝥）等成分的中药都与肝损伤有关。
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( M ?* }! i! J- X7 r警惕含有西药成分的中成药
& R+ D f: w6 m+ |( I在一些中药行业人士看来，国内中草药和化学药物联合应用，允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风险。一项不完全统计显示，中国大约 70％的中成药是由综合医院的西医医师开出。然而，按照中医的理论及传统，开中药的医生必须理解中医的相关理论，譬如辨证施治，炮制去毒。
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“单味药不同的炮制方法会对肝损害产生不同影响，何首乌就是这样。但西医就未必清楚这一点。”中医药专家周超凡告诉《凤凰周刊》记者，何首乌有生首乌和制首乌之分，前者未经加工炮制，后者则经过处理。虽然炮制并没有统一的工艺标准，但九蒸九晒的何首乌炮制品肝损害就可能要小点。
$ A& X; R9 L U0 J6 V; F西医医生显然难以明白这一点。这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程，中成药的生产制造上也存在严重的问题。许建明医师认为，中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病的重大风险。
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在研究中草药药物性肝损伤时，许曾经在私下交流中拿到过中南大学药学院的一份报告。
7 O( B5 O; Q2 _3 U1 I% c“在检查的中草药里，绝大多数中成药与保健品掺入了化学药品。”许展示的报告显示：包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中成药与保健品里，检查出了数十种西药成分。
% W& J2 u" X$ u“这时候就不能将这类中药导致的肝病，归结到中草药肝病上。中成药和西药混合在一起，分不清楚这到底是中药造成，还是西药造成，或是混合造成。具体研究哪一味药物，我们也很迷茫。”许建明告诉本刊记者，只有彻底排除了化学药品问题，才好开展中药毒性研究。
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但不管是何首乌还是其他中药，民间使用中草药的传统惯性，中药说明书上的不良反应绿灯，中西医混乱的处方权，都使得中草药肝病处于长期秘而不宣，却愈演愈烈的态势。
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