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✪ 张一凡 / 本刊特约撰稿人
《文化纵横》微信：whzh_21bcr
5 l0 J8 A; A: O$ J' w" O c U0 |［导读］近年来，中国在海外的政治/经济影响力急速扩张，与之不相匹配的是，中国文化在国际社会却处于相对边缘的位置。受到民族自尊心某种程度的驱动，政府高层、知识分子甚至普通民众，都对推动中国文化的对外输出抱有积极的态度，传统中国的医学就被囊括其中。
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时至2016年，里约奥运会上频频出现运动员藉助拔火罐来治疗伤病的情况。由此，“拔罐借奥运会走红”“中医躺着就火了 ”“奥运会最大赢家是中医”，诸如此类的论调充斥于国内媒体之上，海外中医的发展似乎呈现出一个备受追捧的局面。本文立足于详实的资料，指出事实并非如此，尽管受到各方助力，中医在海外依旧处于一个边缘、尴尬的位置。
! @) B, o; G% L$ W自1960年代以来，世界主要资本主义国家都经历了全社会医疗费用的快速上涨，甚至一些阶层已经对医疗不堪重负。在美国，2014年医疗费用支出达30313亿美元之巨，占GDP的17.5%，而在1960年此项费用仅为GDP的5.1%。同样，中国自改革开放以来，也经历了医疗费用的爆炸式增长，1980年中国医疗卫生总费用是143亿元，然而据中国国家卫计委发布的统计公报，2015年中国医疗卫生总费用达40587亿元，人均卫生总费用为2952元，卫生总费用占GDP百分比为6%。[1]& z$ I' @ z$ Q8 ?- A' Y0 V8 |+ ^
8 B0 o! \9 c% |7 I3 r6 S在全球医疗支出快速增长的同时，传统医药的位置却愈发边缘。一是在现代医学理性化、标准化和技术化的碾压之下，世界各地的传统医药大多呈现出快速萎缩的发展趋势，其中特别典型的例证就是日本的传统汉方医药，明治维新开启了日本的全盘科学化进程，汉方医药在日本几乎被完全边缘化。二是现代主义精神的兴起，使得确定性和安全性成了主导人日常思考和选择的核心，传统医药本身成分的难以测定、副作用的不确定性、带有文化特性的解释方式，甚至附着神秘感的诊疗手法，使其在一定程度上难容于现代科学主义的话语体系。
' w6 L" Q% F$ R不过，传统医药中例外的是中医药，其至今表现出了强劲的生命力。在今日的中国，中医药在中国的医疗健康体系中处于相当重要的位置，从学校科系的设置、人才的培养、医院的科室、城乡的诊所等方面，中医药与西医都在很大程度上融合在一起。而且由于中医根植于中国的传统文化，所以对于中国人而言，接受中医的疗效与其所接受科学主义教育并行不悖。
7 i5 {" Q' g+ Y. N9 W相比较而言，目前中医药在海外的规模、受众、接受程度等，与国内都不可同日而语。据统计，目前中医药已经传播到183个国家和地区，[2]但是基本都停留在“个体户式”的诊所模式阶段。究其原因，一方面是在西医科学体系迅猛发展之下，作为传统医学一部分的中医药在立法、标准制定、教学体系、职业系统和社会声誉方面都被边缘化了；另一方面是海外中医药在药品引入、人才培养和规模化发展方面处于一盘散沙的状态，以至于基本丧失了自我更新、壮大和发展的可能。
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正如国务院印发的《中医药发展战略规划纲要》所指出的，“中医药走向世界面临制约和壁垒，国际竞争力有待进一步提升；中医药治理体系和治理能力现代化水平亟待提高，迫切需要加强顶层设计和统筹规划”；“实施“走出去”战略，推进“一带一路”建设，迫切需要推动中医药海外创新发展”。
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为了加深理解中医药在市场与国家、科学与文化之间的生存境遇，本文旨在从当下中医药在海外的处境、海外各阶层对中医的认知（接受程度）及其可能的前景三个方面，来辨析海外中医药的发展和出路。
: A5 R; a# x; y/ C▍当下中医药的海外处境
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当代中医在海外的处境略显尴尬，一方面是海外医学团体对中医的研究日益重视，且越来越客观中立；[3]另一方面是中医在海外的医学实践依然处于相对边缘的位置。
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在当代，海外医学团体对中医基本秉持以西医之法，研中医之实。这得益于欧美自身加强了对中医的研究；此外，不少中国医学科研工作者得以用英语呈现研究成果，具体表现为在SCI收录期刊中不断增加的发表量。以1980年至2009年为例，在SCI索引收录的学术杂志上，发表的关于中医药的论文与日俱增，由此使得中医药研究获得了长足发展，尤其是在测定植物药的关键性成分方面。[4]
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事实上，在严谨的科学研究领域，亦有诸多学者着手研究中药使用与文化接受程度之间的关系。举例而言，一组基于对美国芝加哥地区3158名老年（60岁以上）的移民华人的研究揭示，76%的受调查者曾在过去一年里接受过中医治疗，接受过中医治疗的人，其身体状况和中医诊疗之间呈现一定的正相关，因而研究者进一步呼吁在治疗中国老年群体时，在西药诊治中加强以病人为中心的文化融入。[5]另一组基于186名英国华人的研究，亦得出了相似的结论。在这些受调查者中，大部分都会使用西药，这是出于西药见效快和医疗费用的考虑，但是他们亦频繁使用中药，因为坚信中药的文化价值以及其对身体康复的一种“宗教式信念”（religiousbeliefs）。同时还发现这些被调查者大多同时服用中药和西药，基于此，两位作者建议在诊治病人的过程中，要特别考虑文化价值和健康信念对诊疗效果的影响。[6]
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虽然，西方医学界大体上已经能够平心静气地以科学方式对待中医研究，并严肃考虑中医背后的文化因素对诊疗效果的影响。但是在西药体系之下，中医药的地位还十分脆弱。
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! {& o% o( P: w2 w2016年，中医外疗法“拔罐”受到里约奥运会运动员的喜爱
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在立法层面，中医药在海外严重滞后。海外中医的传播主要由针灸治疗和草药配方组成。总体而言，针灸治疗能够被普遍接受，英国、加拿大、瑞士等国都对从事针灸治疗的人员颁发职业资格认证，美国FDA在1995年将针灸设备列为医疗器材，相当于间接认可了针灸的法律地位。但是草药配方的认可度相对低一些，上述国家都有一些关于“草药师”的职业认证。但是二者在法律层面，都没有相应的立法，以赋予其正式的地位，绝大部分国家的医院体系也没有采用中医诊治之法，且未被纳入正式的医保。
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中医药虽然在欧美有些市场，但以标准化的中药生产而言，中国企业制造的治疗性中成药，至今还没有完全通过美国食品及药品管理局（FDA）的批准。[7]近几年来，有多种中药相继得到FDA的批准，在美国本土进入第一、第二、第三期临床试验。欧盟是药品管理政策相对宽松的经济体，其于2004年通过了对传统药物注册放宽标准的法案——《传统植物药注册程序指令》，既便如此，迄今为止也只有地奥心血康胶囊、丹参胶囊这两种中成药在欧盟成功注册，另有八种产品正在注册中。中药难以在欧美医药监管部门注册，直接的后果不仅是中成药难以在这些国家行销，更严重的是欧美国家的中医诊所无法进口使用这些药物，形成了“有中医无中成药”（有医无药）的尴尬局面。
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中药无法大规模获得注册，与之对应的后果是在西方医学院里，中医药基本没有一席之地。如果中医药长期无法在正规的大学科系里获得位置，其就绝无可能在欧盟体系化地发展起来。因为现代医学本质上是一个高科学、高技能的职业，其已经深深嵌入到整个欧美现代社会的职业体系之中。中医药的人才培养亦唯有嵌入这一职业和社会体系之中，才能焕发出自身的生命力。虽然，在欧美和中国的顶级大学，都已经有相应的研究团队在进行中医药方面的研究，尤其是确定成分和疗效、按西医药标准对中草药进行实验，但系统的中医药人才培养在欧美主要高校至今仍阙如。[8]据不完全统计，全世界（不包括中国）目前受过专业中医药培训的有50多万人，然而90%以上是各国当地的业余学校培养的。正如2016年中国国务院制定的纲要所指出的：“推进多层次的中医药国际教育交流合作，吸引更多的海外留学生来华接受学历教育、非学历教育、短期培训和临床实习，把中医药打造成中外人文交流、民心相通的亮丽名片。”这不失为一个让中医渐进地嵌入西方医学的可行办法，但重点应该是能够在欧美医学职业体系中产生影响的交流合作。
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立法的欠缺、中成药难以进入和中医药人才未能纳入西方高技能职业体系，三者的结合，又导致中医的规模化和体系化发展在欧美几无可能。据统计，海外中医大部分是自开诊所，50多万人的中医队伍，总计开设了30多万间诊所，一间诊所拥有的受训中医人员不足2人，基本停留在中国在1980年代的“工商个体户”阶段。即便是在中医的相对接受度较高和发展较好的荷兰，其人口仅有1650万人，中医达到4000多人，但是却开有1500多家中医诊所，每间诊所受训的中医人员亦不过3人。而且在现行制度束缚之下，这一状况在短期内并不会改变；相对例外的是德国，在正规的西医医院体系内，有70多家医院开设有专门的中医门诊。而且就中医诊所提供的治疗而言，60%是以针灸治疗为主，30%是针灸加中成药治疗。由此不难想见，中医在海外医药体系中位置之低，它和中医药这一宝库所蕴含的能量是极端不对称的。
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▍当下中医药的海外认知
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在简要分析了海外中医药的当代处境后，有必要进一步思考始终影响着中医发展的专业团体和大众对其的认识问题，这一“捉万状于无状、万形于无形”的力量对于我们理解中医的处境不可或缺。大体而言，中医在海外的发展和三种认识密切相关：西医团体对中医药的研究和认识、中产以上精英阶层对中医药的理解、西方大众对中医药的混沌“常识”。
. y) R6 ^* U; _* ^4 K6 E$ g明清以降，海外对中医药的认识，是由两个路径交互影响构成的。一是欧洲人学习中医，并试图在欧洲以此悬壶济世；二是华人移居海外，并在当地开设诊所。当然，真正具有实质性影响的还是西医团体本身对中医的学习、传播和认知。就西医团体的认识而论，其轨迹可以说是峰回路转。根据陶飞亚的研究，在明末清初，欧洲医学传教士进入中国，深深为中医所吸引，并将其传播回欧洲，但是随着欧洲理性和科学主义的兴起，医学传教士对中医的评价整体上趋于负面，直到民国时期，伴随着教会大学在中国的兴起，传教士在大学科研体系中对中医的研究才逐渐回归科学的轨道，并用研究西医的方式系统地研究中医，进而重新开启了对中医药的探索之旅。[9]这一对中医的现代学术处理，大大改善了西方医学团体对中医的认识。
! D5 \+ O( s5 l- |1 {到了当代，主流的自然科学杂志已经能够接受、刊登讨论中医的论文，例如影响最大的《自然》和《科学》。这些杂志对中医药研究的呈现，无疑对于整个科学界提高对中医药科学性的认识有极大助益。举例而言，2003年，《科学》杂志发表了一组文章，专门讨论中医药的当代发展。Dennis Normile在其文章中指出，目前中医药在西医体系中位置边缘，而且香港中文大学一组学者对中国大陆期刊登载的超过2000份临床试验论文的分析，揭示出中国的中医研究整体上存在缺陷，因其试验缺乏真正的对照组。不过作者也指出，不管是亚洲政府，还是中医学术群体，都在一定程度上致力于将现代医学的方法带入到传统中医药中，让其达到西医的安全和效能标准，以使中医药研究及应用真正在北美和欧洲的市场和学术机构里具有竞争力。[10]2011年，《自然》杂志的一篇文章在评述中医药研发的突破性成绩时，也大体表达了类似的意思。正如鲁白在文章末尾评论的：把中医全部价值带给社会的唯一途径是使用现代科学和药物发现技术。[11]这就在客观上要求传统中医药实践不能只是穿现代科学的“马甲”，而且必须运用现代化工具和科学方法，否则中医药很难在西医药体系中取得重要位置。
n t% B9 @7 A! X) [3 _ _4 D在西医科学领域，一个能说明中医可以接受现代医学检验并受认可的例子是屠呦呦的研究成果。她从中药青蒿中发现青蒿素，并因此获得了2015年诺贝尔生理学或医学奖，不过在获奖演讲中，她亦明确表示：“通过抗疟药青蒿素的研究经历，深感中西医药各有所长，二者有机结合，优势互补，当具有更大的开发潜力和良好的发展前景。”[12]换一个角度看，她迟来的获奖可被视作西医学术共同体逐渐认可中医科学价值的产物，当然我们并不能因此认定中医已具备和西医并驾齐驱的实力，毕竟诺贝尔奖是个人努力与时代契合的结果。当然更为重要的是，屠呦呦的获奖，为西方公众重新审视中医的科学价值提供了重大契机。
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屠呦呦的获奖，为西方公众重新审视中医的科学价值提供了重大契机! d) R5 b, \2 a, q
# w3 A# Y# @$ Z& w西方学术共同体关于中医药的研究，其实提示我们自然科学还是能够正视中医对于治疗、文化融合的积极价值。我们可以大胆的断言：我们既不因文化的特殊性而低估现代自然科学在中医药研究中的普适性，亦不因自然科学的严谨性而无视中医药文化特殊性的持续影响，在二者之间，中医药迟早会释放自身的医学力量和社会价值。
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与中医药在科学共同体内所取得的认同度相比，欧美主流媒体对中医药的认可度虽然还受到价值观的影响，但是就目前的状况而言，已经大为改观了，而且对中医药科学化都是乐见其成的。中药本分为植物药、矿物药和动物药，欧美普遍对前两者接受程度较高，而对动物的相关肌体入药持激烈批评态度。
0 _) A) I. e- E: m在中药中植物药的科学化问题上，以《华尔街日报》和《金融时报》为例，它们都是对欧美中产以上阶层有很大影响的大报，一定程度上能够代表中产以上阶层的认知状况。2011年，《华尔街日报》报道了悉尼大学正在建设数据库，为评估中医药治疗常见病的疗效奠定基础，便于医疗提供者作出更好的治疗方案选择。[13]2015年屠呦呦获诺奖的消息公布不久，《金融时报》发表了关于中医药现状的长篇报道，指出西方制药企业普遍不愿在中药研发上投入资金和人力，因为从中草药中提取单一有效成分并进行科学性检测的难度很大，但是中国科研人员正投入巨大的精力从事这项工作，以满足西方医学标准的要求。[14]
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其实，近几年关于中药中的植物药的报道，整体上趋于正面，其中之缘由，一是中医药的研究越来越多地引入西医的研究方法，中医药的疗效能够在科学话语中得到恰当表述；二是欧美各国医疗费用的迅猛增长，已经成为一个较为严重的社会问题，中医药相较于西医药更为廉价易得，自然被视为一种潜在的好的替代性选择。
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美国中医药学校的广告/ f5 ~: w$ v3 D
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不过，西方媒体和公众对动物药的使用，则普遍持反对态度，这与动物保护主义思潮在当代西方的兴起和形成相关。譬如，2015年《金融时报》在报道非洲犀牛角的盗猎问题时，就严厉批评中国中医药对其的需求是带来这个问题的原因之一。[15]2016年《经济学人》发表了一篇报道，亦对中医使用各种珍稀动物入药提出了相当尖锐的批评，当然其主要出发点是动物保护问题。[16]这也提醒我们，中医药在海外的铺展，应尽量回避挑战当前的主流社会思潮，否则将引发一系列的社会抗议和抵制。
6 R. m; V' G9 `$ h0 b" p相比于科学团体和中产以上阶层，欧美普通民众对中医药的认识自然不可能那么理性。以笔者在欧洲的所见所闻为例，一般而言，普通民众对中国的了解是相当有限的，而且对中国近期动态的表述都相当不准确，这和中国普通公众对欧美国家的理解程度相当。在此情境下，他们对中医的理解更有限了，一是他们对以科学标准理解中医的状况所知不多，但相当准确地知道中医药基本达不到欧盟医药注册的标准，这是因为他们在日常生活中经常和医药打交道；二是就他们的中医药知识本身而言，几乎可以说是匮乏，他们所知的绝大部分中医知识是来自影视作品中那些“怪力乱神”的内容，以及对中医药中的阴阳、五行、气等进行东方神秘主义的想象。
5 _' `$ K ~! u总之，中产以上的社会精英阶层已经有相对稳定的价值观和知识结构，并不会因为文化多元而彻底改变自己，所以中国文化对于他们知识结构和价值观的影响是比较有限的，随着中国经济实力的进一步增强和国际地位的进一步提升，当然会更多地驱使他们关注中国，但是这个过程极为漫长；普通大众虽然没有稳定的知识结构，但他们对本国的科学进展和文化状况都兴趣不大，遑论深入了解中医文化。
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▍中医药的海外可能前景
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在理解中医药在海外的可能前景时，我们无法脱离市场-国家、科技-文化这些紧密缠绕在中医药国际化之上的问题，中医国际化始终嵌入在各种力量的拉锯之中。
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首先，中医药发展的直接体现就是其商业力量的释放。众所周知，中医药在中国医疗健康市场中占据突出的位置，据2016年国务院印发的中医药发展战略纲要提供的数据，“2014年中药生产企业达到3813家，中药工业总产值7302亿元”。此外，根据中商产业研究院发布的《2015〜2020年中国中药行业市场发展前景研究报告》，2015年中国中药市场规模为3918亿元，占医药市场的32.1%，到2020年将达到5806亿元，占比与2015年基本持平。[17]中医药在中国的重要性不言而喻，同样，正如独立制药业顾问George Baeder指出的，如果世界四分之一人口（即中国）能从中医药中找到解决问题的方案，那么世界其他四分之三的人也会挤破中国的国门去获取这一方案。[18]
: g4 V- c# Z6 R! R) ~5 k( t这两年来，“中医药走出去”也出现了一些可喜的变化。2015年英国的药品监管机构批准了一款用于治疗关节和肌肉疼痛的中药在其国内销售，这款中药不属于经过严格临床试验的药品，但可以证明在过去至少30年里一直是安全的，当然其有效性并未得到科学证明。引入该药的凡诺华（Phynova）的首席执行官RobertMiller认为，中国有超过10000种植物可入中药，是一个新的医药富矿。[19]
% x8 [$ M' L6 [, x) w但相比较而言，2015年全球药品销售总额为10345亿美元，其中（除中国外）中药市场的规模为400亿美元，而中国在其中的份额接近100亿美元，[20]其中的显著特征是中药在全球市场中占比低，中国中药的国际市场占比低。这个双低局面反映了中医药的国际化起点并不高，改善这一处境的关键是推进中国药品在欧美注册。
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药和医是相互依存的，正因为药品走不出去，以至于中医诊所在海外要想追求规模化经营几无可能，这些诊所既没有与规模化配套的人才、药品和职业体系，又不能符合医疗监管标准的条件，还因自身数量和规模的限制，不可能形成强大的压力集团，游说立法和影响决策。
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在释放海外中医药的市场力量中，中国政府和企业的决策将扮演更为重要的角色。这一点，2016年国务院制定的纲要表述的很准确，“深化与各国政府和世界卫生组织、国际标准化组织等的交流与合作，积极参与国际规则、标准的研究与制订，营造有利于中医药海外发展的国际环境。实施中医药海外发展工程，推动中医药技术、药物、标准和服务走出去，促进国际社会广泛接受中医药”。
海外中医市场力量薄弱的时候，国家力量的适当支持很有必要。在市场-国家这个维度之外，我们还要看到长期盘旋于中医前途之争的科学-文化问题，这也是近代以来中西医之辩的一个主旨。
$ R" |7 x! ^* y4 x1 P# W其次，如果从纯科学主义的角度来理解，支持中医诊疗的文化解释体系并不属于可重复检验之列，中医药物的成分过于复杂，不具备单一、排除任何潜在风险的优势，不解决此问题，绝不能融入现代西医科学。中医学的历史有千年之数，而现代西方医学系统化的发展，至今不过百年。如果从文化本位主义的角度来看，有着千年根基的中医学要接受仅有百年历史的西医学的重新检视，本身就是西方科学话语霸权的体现。历史的长期积累当然是检视医学生命力的一个维度，但这不等于历史长短与中西医优劣之间存在必然的因果关系；一门科学和一种文化的生命力既在于其历史韧力，也在于其当代活力。
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这两种相悖的看法，实则都有各自的优长。中医文化不是很多影视作品中的“怪力乱神”之物，它可以为多元的现代文化注入新的元素和活力。Emily Wu对美国加州中医诊疗的人类学研究，揭示了欧美公众对中医认知的另一个维度。众所周知，中医药和阴阳、五行的哲学解释体系紧密相关。这套解释本不合于自然，但是由于医者强调气与自然环境之间的交互影响，主张患者应该保持健康的生活方式，同时提升生态意识和保护自身周边环境的重要性，反而和美国多元文化意识不谋而合，以此提升了中医诊治在公众话语中的形象。[21]当然，这种变化是缓慢的，受众也是有限的。
4 p; G. t' {+ j' e( \最后，在推进中医药全球化的过程中，不能忽视的一个问题是中西医关系，或许从文化本位的立场出发，我们很自然地得出“中医为体，西医为用”的构想，进而陷入当代的体用之争。事实上，在理性主义的笼罩之下，西医百年间所汇聚而成的制药标准、问诊流程等，很难因中医的引入而一时之间发生骤变。现阶段，中医唯有在现代科学的标准中，遵循明确成分、科学解释、问诊流程可重复等必不可少的标准，才能为主流所接纳，它所蕴含的文化涵义、商业力量和科学意义才会得以持续释放，进而才有能力影响西医标准。热情高涨的文化情怀离不开科学这个“培养基”，我们不能以泛文化之名，否定科学的内在合理性，否则中医药恐会成无本之木，让海外大众进一步将中医药和“怪力乱神”挂钩。中医的发展目标肯定不是要完全取代西医，我们理解中西医关系的一个前提就是相互共存，相互促进，由此，中西医在未来或许能达到“各美其美，美人之美，美美与共，天下大同”（费孝通语）。
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注释：
[3] 当然在西医标准下突破性的中医药成果还相对较少。
[4] Jun-Ying Fu et al., “Global Performance of Traditional ChineseMedicine over Three Decades”, Scientometrics, Vol.90(2012).
[5] XinQi Dong et al., “Traditional Chinese Medicine Use and Healthin Community-Dwelling Chinese-American Older Adults in Chicago”, Journal of theAmerican Geriatrics Society, no. 12 (2015).
[6] Tina L. Rochelle and David F. Marks, "Health behaviors anduse of traditional Chinese medicine among the British Chinese", Journal ofCross-Cultural Psychology, vol.42(2010).
[7] 孙滔等：《中药赴欧有限前景》，载《财经》2012年第12期。
[9] Feiya Tao, “The Evolution of European Missionaries’ Views onChinese Medicine”, Chinese Studies in History, vol.46(2012).
[10] Dennis Normile, “The New Face of Traditional Chinese Medicine”,Science, vol.299(2003).
[11] Zhiguo Xu, “One Step at a Time”, Nature, vol.480(2011).
[12], Youyou Tu, "Artemisinin—A Gift from Traditional ChineseMedicine to the World (Nobel Lecture)", Angewandte Chemie International Edition, Vol.55(2016).
[17] 中商产业研究院：《2015〜2020年中国中药行业市场发展前景研究报告》。
[21] Emily Wu, “Ecology and Traditional Chinese Medicine inCalifornia”, Cross Currents, no. 2(2010).
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本文发表于《文化纵横》2017年第1期，原标题：“中医药在海外的传播与前景”。图片来自网络，版权所有，欢迎个人转载，媒体转载请联系本公号获得许可。0 R; @* W7 ^7 j9 b
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