[燕赵中医·名家讲堂]曹东义说仲景第二十三讲-语音文字版

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[燕赵中医·名家讲堂]曹东义说仲景第二十三讲-语音文字版                                                                                  曹东义讲课  吴媛媛整理       主讲专家：曹东义，主任中医师，硕士生导师，河北省第四批师带徒指导老师，1958年出生于河北衡水市仲景村，师承国医大师邓铁涛、朱良春，现任河北省中医药科学院副院长、河北省中医药文化交流协会副会长、河北省中医药学会张仲景学术思想研究会会长，《燕赵中医药丛书》执行主编，《中医药与亚健康》杂志主编，《国医年鉴》副主编，《河北中医药文化》杂志副主编。主持省和国家多项课题，发表论文80多篇，出版著作12部，文字累计300余万。 : D0 U* t% U6 }$ b! {4 X6 ~ “曹东义说仲景·第二十三讲”主要内容：     太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 3 Y$ }! H% i1 q( D9 b    伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。     抵当丸方 % @# a2 ^+ U( Q- I, [/ N, A    水蛭二十个（味苦寒） 虻虫二十五个（味苦，微寒） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两     右四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 时，当下血；若不下者，更服。     太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。 辨太阳病脉证并治下第七 / s0 ]" q$ a7 |* d6 G    问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。     藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。 ; ^4 L$ A: k/ x9 ^# f( \    病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之（一作汗出），因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。 # P- Z+ }8 N9 M5 k! A# U0 H8 C" ^. \    结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸方。     大陷胸丸方     大黄半斤（味苦寒） 葶苈半升（熬，味苦寒）芒硝半升（味咸寒） 杏仁半升（去皮尖，熬黑，味苦，甘温） & M  x! A4 p9 P- e& G    右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。     结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。     结胸证悉具，烦躁者，亦死。     太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云：头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。     大陷胸汤方     大黄六两（去皮，苦寒） 芒硝一升（咸寒）甘遂一钱（苦寒） " f; c( V* |4 B  w7 m. j+ e    右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。     伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。     伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。 7 K) S. i& x* `. `# x' _* p) Y    太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热（一云：日晡所发心胸大烦），从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。     小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。     小陷胸汤方     黄连一两（苦寒） 半夏半升（洗，辛温） 栝蒌实大者一个（苦寒） 3 D0 E/ b5 u7 n8 b/ }; K- n1 r2 F! L- R    右三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。     太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。     太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。     病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。     文蛤散方     文蛤五两（味咸寒）     右一味，为散，以沸汤和一钱匕眼，汤用五合。 ; L: a/ m1 ]0 x' t2 T    白散方     桔梗三分（味辛苦，微温） 芭豆一分（去皮心，熬黑，研如脂，平温） 贝母三分（味辛苦平） ( k3 `5 r' a* C) \3 a' |1 l    右件三味为末，内芭豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 ' f  G9 }' z) T" |. Q  t  n    太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。      音频及原文链接     http://www.yanzhaozhongyi.com/portal.php?mod=view&aid=675

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' ]# u1 ~% P) C& f; |! J' e      上次讲了抵挡汤，抵挡汤是治疗下焦蓄血症的，和桃核承气汤有相似，活血分量更重。桃核承气汤是在小承气基础上加桂枝桃仁，它活血逐瘀的力量轻的多，抵挡汤比它分量重，用的药味更猛，有两个动物药、两个植物药，水蛭和虻虫。水蛭我们大家知道，在水里游的，洗澡时候，吸盘吸到人身上，吸人的血，拔出来以后可以带血。也有人提取水蛭素，抗凝，它活血力量比较强，虻虫，牛虻是吸猪牛的血，厚厚的皮一盯就破了，化瘀破瘀的药物，能吸血，吸血时候抗凝，抵挡汤是形容很厉害，势不可挡的意思，水里游的，天上飞的，土里长的大黄，地上结的桃仁，海陆空都有，抵挡汤很厉害，它症候是病人少腹硬满，其人发狂比较重，有精神症状及肢体症状，用破瘀泻下，下血乃愈，很重的病。
      太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。           
      这是一个鉴别症，小便自利的人蓄血症，小便不利蓄水症，太阳病是头身疼痛发热恶寒，身黄脉沉结，身黄影响血分，脉沉结，病在里，少腹硬，口渴小便不利是五苓散症。为无血也，是邪热没有和血结在一起，不能用抵挡汤，虽然小肚子硬，小便无力就可能是五苓散症，不是抵挡汤症，抵挡汤症是其人狂，小便利，血证谛也，就是一个淤血症。
/ K, g( Y' ^& L" p$ u      伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
; x4 A! G$ f9 \& c  b8 X7 J( k      这是丸，前面是汤，伤寒有热，伤寒不是寒病，是发热的病，有热以后还表现别的兼证，少腹满，小便不利就应该五苓散症，从膀胱经到腑，造成小便不利。现在是小便利，就是没有在膀胱里面，在下腹部，有血也，有淤血。这治法不是化，而把它攻逐的方法，当下之，用泻下。不可余药，不能用五苓散来治，不能用其他的药治，必须用攻逐淤血的抵挡丸抵挡汤治意思，也有的说下血以后，不能剩下药，一定用足量，足疗程意思。
7 J4 m3 K; p' `+ T     抵挡汤和抵挡丸组成一样。陷胸汤和丸组成不一样。抵挡汤是水蛭30个虻虫20个。抵挡丸不是。抵当丸方 水蛭二十个（味苦寒） 虻虫二十五个（味苦，微寒） 桃仁二十个（去皮尖）大黄三两            
药味四味，用量稍轻一些，在比例上，用血肉之品的水蛭和虻虫用量减轻，用大黄桃仁分量和过去一样。
7 r' S: Z4 R! K! W7 @: U/ r      右四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 时，当下血；若不下者，更服。
      这四味药，合起来，20个水蛭25个虻虫大黄三两砸碎，砸成细末，做四个药丸，以水一升，煮一丸，现在一般有水丸蜜丸，糊丸，米汤汁糊，米饭为丸，米饭砸烂了以后和药沫团成一起，自己成不了丸。水蛭虻虫是血肉之品，有可能团成丸也不容易，不是吞下药丸，而且煮水服，以一水一升，煮一丸。日卒时，当下血，日卒时就是一天意思，一周的意思，不是马上就排出血了，一天24小时。若不下更服，吃一丸，就应该排出血来，大便带血，如果没有接着吃，这个药攻逐力量很强。桃仁活血，大黄也活血也止血，大黄用三两相当于现在45g，有泻下作用，借着泻下排出淤血，临床以疾病有效为度，也不一定吃的便血才行。注意不要引起副作用，不一定非要和条文一样。若不下，不下血不腹泻，是这个意思，肠道里有淤血可泻下，消化道的血是下黑血，肠道的血往往是新鲜的血，鲜红的，如果有病人有这样的情况要小心，比如肠道里面有肿瘤，有脓肿。吃下去以后可能是泻下的血，烂肉，我们根据情况以用药安全为原则，不要追求一定要见到血好。有效就是病情缓解就行，本来是少腹硬满，有症候就好，不一定下血。在临床上查的一些资料，使用抵挡丸，不一定要病人便血才叫下血，大便有点稀，有缓解，就达到治疗目的，而且有毒比较猛烈的方法治病，不要穷寇勿追，不是泻的越猛越好，以达到邪气衰减大半为度，有效果病情缓解就可以，主张稳妥的这样走，不要盲目追求经典，出了意外就麻烦了。临床上有的人便血，便了半盆子柏油样便，就容易失血性休克，因此丧命的人也有。本来就有病的人，让他下血下的很多，有可能是不好的，要警惕。
       太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。
       太阳病外感表症在外感初期，小便利者，小便通畅的，没伤津液，喝水不要太多，口渴再喝，有的人不理解，勉强的让病人多喝水，以饮水多，因为饮水多必心下悸，饮水以后，水液代谢依赖肾阳蒸腾，脾阳运转，虚了就转化不了，病人出现的心下悸，是水饮内停，逆上冲心，奔豚症一样，上冲心胸，造成心下悸，这么一种情况。有的人出现是小便少，原来是小便利，喝了一大堆水不利了，排不出没有尿，必苦里急也，这样的人肚子胀满，小便不通，很痛苦，伤了肾阳，膀胱气化不利造成的。所以大家不能为了追求疗效，而过分的用药，用过伤正气，喝冷水多了以后，有时会伤人的脾肾阳气，造成水饮停在胸下少腹，出现不应该出现的病，让病人增加了别的病。和中医讲的道理一样，吃东西以后，靠胃的阳气腐熟水谷，靠脾的阳气运化水谷。喝水以后，下传了以后，按中医说肾主水，肾阳蒸腾水，通过三焦水道上输到肺，水比饮食更难消化，好像喝点水不要紧，喝水出现了肚子胀满，出现了水的停留蓄水症，张仲景治蓄水症用五苓散，茯苓猪苓泽泻白术桂枝能够健脾利湿，温阳化水要补阳气的。
       辨太阳病脉证并治下第七      
       学完了辨太阳病脉证并治中篇，进入第七，讨论另一个病，前面都是蓄血蓄水症，这回讨论热扰胸膈，栀子豉汤加减，栀子生姜豆豉汤，栀子加半夏，有时候吐，半夏有时候是不同的加减，治疗热邪胸膈，热邪没有热扰胸膈，到了下边，造成蓄血，蓄水用五苓散，蓄血用桃核承气或者用抵挡汤或丸。突出的蓄水的时候是小便不利，口渴，吐是代表五苓散症蓄水，影响膀胱的腑，所以小便不利口渴，水入则吐。蓄血不在膀胱腑里，在下焦，热结在血分，其人发狂，用桃核承气汤治疗。底下讲结胸藏结。
# Y" U) x  v  }0 J' n2 |       问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？  
. |0 t/ W9 W7 c: O       提出鉴别诊断，病人有结胸藏结，症候是如何，如是像，何是什么样，状态像什么，寸脉浮关脉沉，名曰结胸，按之痛，不让按，寸脉浮，关脉沉，结胸，寸脉是寸口，上亦后上，邪气主要结在胸膈，关脉是在胸膈之间，脉沉，病的部位，胸的偏上或偏下地方，寸脉浮关脉沉，叫结胸。这个藏结是什么，藏结的东西，如何被称为藏结，藏是内脏，五脏藏在身体里，在皮里，在胸腹之中，五藏藏精气，藏在体表里，叫五藏，藏结是邪气结于内脏的意思。  
7 Q( i( G6 u6 W1 J       答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。
7 [( t0 f* r9 m  q, z* e       回答说，就好像结胸那样，胸不舒服，结胸主要是按之痛，如结胸状，饮食如故，吃东西喝水正常，没有得病一样，吃饭碍事，他那个地方老痛，就是不能让人按，时时下利，有经常腹泻情况，脏器受伤，脉寸浮，关脉小细沉紧，结胸是关脉沉，小细紧。脉道摸上以后，一个短一个细，叫小脉，沉主里，细脉道摸上去游丝一样，不宽广，左右弹手，像如按绳索，左右弹手。藏结属寒，结胸属热。
5 A3 Q. }! ^- M       舌上白胎滑者，难治。
       张仲景很少讲舌苔，后世温病学讲的比较多，这里提到辨舌的问题，一般外感热病舌苔往往是黄厚苔，燥黑苔。舌上白苔是白滑苔，正常人薄白苔，这里白滑苔，白色浮上还滑，伸舌欲滴，苔湿寒之邪比较盛，张仲景叫难治，它不是外感急症，是慢性病，逐渐形成脏器受损，正气不足，邪气寒湿，凝结胸部，形成的病。
       藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
8 x+ {2 @1 @" L% Q       藏结无阳症，寒而不热，这人没有发热情况，其人结胸难受，这个地方他很沉静不舒服，心里堵的慌，一般还不发烧烦躁，舌上苔滑者，不可用攻下方法，不能用攻逐，要用温阳散寒祛湿这样的方法，藏结症可以用瓜蒌薤白白酒汤，用薏苡附子败酱散也行，不光治疗阑尾脓肿，也可以治疗寒湿凝结，栝楼薤白是合适的，或者加桂枝附子，看寒气盛的情况定。
8 ~' E0 E- b, [+ o       病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之（一作汗出），因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。  
- Q# j6 |! f3 [  m 结胸病的成因，发于阳就是发热恶寒，应该发汗解表，反而下之，邪气深入里面，成了结胸病，热邪与水饮结于胸部，这地方是因为下的太早，所以成为结胸原因，是因为下法太早的缘故。病发于阴，指的是恶寒不发热，比较靠里一点，阳靠表，阴靠里，这时候在里的情况下，也不能用下法，热邪凝结于胸部，它没有和水凝结，痞以满为主，结胸以疼为主，痞按之濡，按着软，不硬。
3 \+ E3 B4 P* \7 ]  D       结胸者，项亦强，。下之则和，宜大陷胸丸方。  
/ c3 m* g$ t; o# {       结胸病因为结的高，胸膈以上脖子硬，病人除了胸痛发烧，不能按以外，如柔痉状。刚痉是脖子硬没有汗，柔痉有汗出，脖子硬拘挛状态，如果这个人邪结的比较高，不能用大陷胸汤，要用大陷胸丸来缓下。中医说治病其在皮者汗而发之，其在上者引而越之，如果邪气高，常用吐法，呕吐就好了，这里邪气凝结用泻下方法，又不能太猛，要是一吃就吐就不能起到往下走的作用，大陷胸丸缓缓的起作用。
" z9 `  m* ]5 @# n4 H* k       大陷胸丸方 大黄半斤（味苦寒） 葶苈半升（熬，味苦寒）芒硝半升（味咸寒） 杏仁半升（去皮尖，熬黑，味苦，甘温）   
0 a& l* S8 J3 V1 D# u) t       大黄泻下，葶苈子可以泻肺气降痰浊，大黄芒硝承气汤主要成分，杏仁润肠降肺气，麻子仁丸里有杏仁，治大便秘结，杏仁平喘治咳嗽，张仲景肺和大肠相表里，大黄芒硝是承气汤走阳明，葶苈子杏仁是泻肺气，体现了肺大肠相表里的理念，往下走，不是往上吐。杏仁有一定毒性，要熬黑去毒性。这几味药以寒为主，汗能下行，热往上升。素问里说的，发表不远热，攻里不远寒。泻下往往偏寒为主。
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；
上四味，葶苈子大黄两味，两味砸碎以后放入杏仁和芒硝，杏仁研成泥，芒硝研碎，合起来研，细腻如脂，很细腻，由此可见，前面两味打碎，一定弄的很细，否则不可能如脂，和前面的芒硝和杏仁，研的细的，像油脂一样，和成散，团成丸，取如弹丸一枚，像打弹弓那丸子，和药丸一样大小。
- ~& k% j7 T* z别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。         

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       取一丸以后还有别的药。煎服法大陷胸丸不是四味药，用甘遂峻下逐水，打碎后涂皮肤上，皮肤容易起泡，甘遂末一钱匕，古人一钱匕一寸见方的东西，来抄沫，以不落为度，用白蜜两各，十分之二升，白蜜和蜂蜜不一样，结晶以后是白蜜，一般蜜都是液体，白蜜是粘稠的。用它和甘遂捣成沫，可以解毒气，缓和药性，吃了甘遂以后，有人刺激食道很厉害，造成呕吐，用白蜜缓和药性，这个药比较猛。用水两升煮一升，甘遂泻下成分不容水。现在不这样服，甘遂研碎装胶囊吃，不刺激食道，更容易泻下。一个胶囊含有0.3克大小，甘遂吃一两个胶囊就泻的厉害，不能吃太多，泻的太多会过，对胸痛的人可以用大陷胸丸治。煮取一升，温顿服之，一宿乃下，早起泻下，不泻接着吃。取下为效，禁如药法。如不下，接着再服第二丸，以泻下为度，禁忌相当于过去的药，中病即止，不能吃太多，吃太多容易出现不良后果。
$ t0 }1 C% k, t8 A8 t  I' m       结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。   
       这里前面说的寸脉浮，关脉沉，这里脉浮大指的三部脉都浮大，代表病人邪气没有和热邪凝结在一起，不用泻下的方法，脉浮大，尽管有胸部不适也不用下法，关脉沉寸脉浮再用，再来用，否则下之死，治疗进攻时候没有法则，容易出现误治。
5 `. M. k# f  I' J       结胸证悉具，烦躁者，亦死。
* A' T9 d5 O- T: t       结胸症候具备，发热胸痛不可按，脖子硬，这样一种情况，这些症候都有以后，又出现出现精神症候，精神不好，心烦意乱，神志不清，躁扰不宁，这样的人往往是死症，不要说一治就好，这是很严重的病，因此咱们看，结胸症和前面说的抵挡汤症，桃核承气汤是不一样的，那里没提到死症，这邪在胸部是死症。在临床上，心绞痛冠心病，胸痛不能缓解，出汗脖子也硬，神志不清，这样往往是急性心血管病，或肺动脉栓塞也是很厉害的，肺动脉栓塞西医很多会死亡，肺动脉栓塞会造成整个肺部血管痉挛性收缩，不易缓解，送不到医院就死了，是很严重的病，有点西医的知识不会影响对经典的理解，这张仲景讲外感热病过程中出现结胸证，突然胸痛是急症，这人烦躁不安的厉害，往往是死症，要小心。
. A/ z8 Q( F- G8 ~0 z( k/ O( v      太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。
: D' L2 m% Z% N% J张仲景还是接着讲太阳病过程中，脉和病机的关系，这一段原文，底下说的误治，太阳病提纲是脉浮头强痛恶寒，脉浮而动数，动数脉不是典型的太阳病脉，动是躁动不安，数是入里化热，风为阳邪，往往脉浮，数则为热，伤寒热病，发烧动痛，动则为痛，有头痛身痛发热。数则为虚，虚了以后，脉也是数的，伤了津液，不发烧的人也可能是虚，虚很常见，数主虚也很常见，很多人心跳快，不发烧是虚，不是热。头痛发热又是太阳病主证，证明在表。脉微盗汗出而反恶寒，盗汗出现在内伤杂病，不是外感热病，微盗汗是晚上睡着以后，出了一身汗，外感热病以后病人出了汗了，脉静身凉，这里是反恶寒者，出了汗以后怕冷，是表未解也，还是有表邪，有一分恶寒在，一分表症在，治疗还是解表方法。虚人外感，扶正解表，益气解表，养阴扶阳解表都可以，虚人外感，一边扶正一边解表，补中益气汤也能解表，不要拘泥于麻黄桂枝汤，用小建中汤治疗外感热病出现的情况，虚人外感也可以服。
       医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云：头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。
       说医生没有看出虚。表未解，用下法的依据，虽然误治，他认为病邪入里用下法，按照素问热论，有六经辩证，一日太阳二日阳明，这都是很死，所以前车后辙，伤寒论里的误治，和素问热论应该有关系，我们不是批判黄帝内经，一个理论指导临床，如果要是老用日传一经解释现象可能造成误治，张仲景虽没说素问热论有毛病，他指出这么多误治，是补偏救弊。张仲景说医反下之，动数变迟，，动是身痛痛，数是虚，迟脉主寒，正气瘀结，迟脉也不一定主寒。胸膈之内发生疼痛，拒按而疼痛，胸膈之内，邪气结的比较高，头疼眩晕，邪气结的高在头部。张仲景给的条件，胃中空虚，下法以后，伤胃正气，胃中空虚不能容纳水谷，不能吃饭用下法伤了胃气。客气动膈，客气是邪气，不是主气，外来的邪气叫客气，动膈是影响胸膈，出现的一些变证，下法以后伤了卫气，胸膈阳气，出现短气烦躁心中懊恼，阳气内陷，心下硬，大陷胸汤主之。这是用下法以后的结胸症。
5 q! @* e# }) b4 x; y若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。
/ O6 q. v2 U/ [( ]7 x       结胸症用大陷胸汤治，一定不是里虚为主，以邪气盛为主要矛盾，客气动膈，邪气在胸膈方面影响胸膈升降。出现短气，不是虚，是气不够用，憋气意思，躁烦躁扰不宁，出现了一些精神症状。病机上阳气内陷，在表的热邪和阳气一起内陷，造成心下硬，不在胸在膈上，在心下，胸膈上下胃脘形成结胸，结聚不散，用大陷胸治疗。
. T( m$ S# j; J& _) v% w9 M  x% \       大陷胸汤方 大黄六两（去皮，苦寒） 芒硝一升（咸寒）甘遂一钱（苦寒）
9 e5 e# F1 W: e1 E" Y! B       右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。   
6 J" R' ?, s* C% [: @% M# W       直接用甘遂放到汤里，有时候泻下，大黄是后下，这地方先煮大黄。有时候考伤寒就考角落的知识点。先煮大黄以后，六升水去滓，大黄捞出来，芒硝放进去，煮一两开，把甘遂沫放在里面，冲沫，温服一升，得快利止后服，不要喝了，喝一半以后的意思，有两升，得快利止后服，泻的很爽，不要喝了，很多人喝大陷胸汤，往往有腹泻也有呕吐，刺激食道厉害，泻痢厉害，大陷胸丸猛，说汤衣荡之，丸衣和之，而且比例上要重。甘遂一钱币，以前一两相当于15g，一钱量不是大，临床也用不了太多，这个方子慎用，是虎狼之药，容易出问题，不要一看胸痛短气，就大陷胸丸，出了问题就会纠纷有麻烦了。
       伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
/ i7 F. ?7 q) x8 D; z1 T得了外感病后，有六七天了。结胸病行成了，有热有发烧是实证，实邪结在胸部，脉沉紧，心下胃脘，按心下像石头那么硬，这是腹膜刺激征，急腹症会出现这个情况。肠伤寒六七天以后，病人不吃东西肠粘膜变薄了，或吃得多不对付，再得外感病六七天就穿孔了，出现心下痛，按之硬，可以用大陷胸汤治疗，不做手术可能救一命，不治疗可能就死了，古人外科不发达，华佗擅长外科，以张仲景内治为主。
       底下讲，大陷胸汤使用和大柴胡汤的区别，和承气汤的不一样。
       再见。