张仲景“坐堂行医”新说

　　人们都说张仲景“坐堂行医”是一个创举，也是很高尚的亲民爱民行为。这固然有一定道理，但是很多人不知道这是身处那个时代，张仲景被迫无奈的一个行医方式，其中的心酸苦辣只有穿越时空，才能说清楚。

　　追求健康长寿的“神仙思想”，记载于《山海经》之中，在战国时期诸子著作里也时有探索，分布在楚地及燕齐地区，是流行很广的思想。秦皇汉武把求仙的活动，做到了极致，影响深远。但是西汉中期以后，方术少验，同时黄老之学在政治上日益失势，传人队伍逐渐萎缩，因此黄老学与神仙术遂逐渐结合在了一起，由宫廷走向民间，催生了道教的兴起。

　　张陵（公元34年？-公元156年），又称张道陵，于顺帝汉安元年(142年)，在鹤鸣山自称受太上老君之命，封为天师，创立天师道（俗称五斗米教），行正一明威之教。他以老子《道德经》为蓝本，著作了《老子想尔注》，引道入教，把方术、黄老专为君王服务的做派，改为替普通百姓“降妖除魔，治病祛灾”，为后期道教发展奠立了基础。经过长期发展，其孙张鲁在巴蜀地区建立了政教合一的政权，长达20多年。张鲁于公元215年（建安 二十年），被曹操降服之后，拜为镇南将军，天师道得以保存，此后逐渐向北方传播，成了北魏的国教。

　　在北方，巨鹿郡张角(今河北省平乡人)创立的太平道，也是依托黄老之学，据说他得到道士于吉 等人所传《太平清领书》，创“太平道”，自称“大贤良师”，拳事黄老道，以阴阳五行、符箓咒语为根本教法，信“中黄太一”之道，“持九节杖，为符祝，教病人叩头思过，因以符水饮之，得病或日浅而愈者，则云此人信道；其或不愈，则为不信道”。

　　起初，张角的活动似乎仍属普通的宗教活动。但经过不断传播，蓄积力量，到熹平年间（172－177），随着汉王朝内部宦官集团和外戚士人等政治斗争的加剧，社会动荡不安，民众思想混乱。张角以符水咒说为民治病，发展徒众，十余年间达数十万人，遍及青、徐、幽、冀、荆、扬、兖、豫八州，分大方三十六，小方六七千，各立渠帅。于灵帝中平元年(184年)，张角扬言“苍天已死，黄天当立，岁在甲子，天下大吉”，三十六方遂同时起事。他自号“天公将军”，以其弟张宝为“地公将军”、张梁为“人公将军”。部众皆着黄巾以为标帜，故称“黄巾军”。

　　汉灵帝慌忙调集各地精兵，进剿黄巾军。各地豪强地主也纷纷起兵，配合官军镇压起义，其中著名的有袁绍、袁术、公孙瓒、曹操、孙坚、刘备等。

　　黄巾军起义之后不久，张角病死于军中，张宝、张梁先后战败被杀。

　　黄巾起义之后，加速了东汉政权的衰败，中平六年(189)，董卓率兵进入洛阳，废少帝，立陈留王刘协（181-234）为帝，史称汉献帝。董自为相国，独揽朝政。次年关东诸侯推袁绍为盟主，讨伐董卓，卓败，挟持献帝西走长安，并驱使洛阳数百万口西迁长安。行前，董卓的士卒大肆烧掠，洛阳周围二百里内尽成瓦砾。到192年董卓被王允、吕布所杀，历时3年。社会经历了深刻的变革，此后三国群雄先后登场，成为乱世的开端。

　　曹操曾经在《薤露》诗中评价董卓之乱说：“贼臣持国柄，杀主灭宇京。荡覆帝基业，宗庙以燔丧。播越西迁移，号泣而且行，瞻彼洛城郭，微子为哀伤。”

　　蔡文姬在《悲愤诗》中深刻揭露董卓之乱造成灾难：“汉季失权柄，董卓乱天常。志欲图篡弑，先害诸贤良。逼迫迁旧邦，拥主以自强。海内兴义师，欲共讨不祥。卓众来东下，金甲耀日光。平土人脆弱，来兵皆胡羌。猎野围城邑，所向悉破亡。斩截无孑遗，尸骸相撑拒。马边悬男头，马后载妇女。长驱西入关，迥路险且阻。还顾邈冥冥，肝脾为烂腐。所略有万计，不得令屯聚。”

　　这就是张仲景著作《伤寒杂病论》的时代背景。

　　张仲景与华佗都生活在东汉末年，现有的资料没有说他们互相认识，但是，华佗的年龄应该比张仲景大很多，《三国志》说华佗“年且百岁”，还有壮年的容貌。曹操杀害华佗的时间，虽然没有准确的日子，但爱子曹冲（196－208年）的夭折是一个佐证。曹冲八岁称象，因病死于非命。曹操捶胸顿足地说：“吾悔杀华佗，令此儿强死！”

　　因此张仲景写《伤寒杂病论》的时候，大约在建安十年（公元205年）左右，华佗应该已经遇难了。张仲景写书的时候，在50岁上下，他对华佗的事迹即使不是亲见，也应该有所耳闻。

　　华佗何罪？怀璧其罪！

　　华佗只不过不愿意为当权者服务，一心只想做一个民间医生而已。这样的个人理想，竟然引来杀生之祸，这对于稍微晚于华佗的张仲景来说，应该是很有刺激性的新闻。这个事件的借鉴意义，也非同小可。

　　张仲景年幼时期，正是汉灵帝让蔡邕等人刊刻“熹平石经”，“鸿都门学”曾经盛行之后的时代。他饱读诗书，却处于“卖官鬻爵”、“党锢之祸”不断的“举世昏迷，莫能觉悟”时期，此后不久又爆发了旷日持久的“黄巾军起义”。在镇压黄巾军的过程里，各地军阀崛起，杀人如麻，疫病流行。

　　“天下无道，戎马生于郊。”董卓之乱前后，兼并纷争，旷日持久。曹操的诗歌《蒿里行》说：“关东有义士，兴兵讨群凶。 初期会盟津，乃心在咸阳。 军合力不齐，踌躇而雁行。 势利使人争，嗣还自相戕。 淮南弟称号，刻玺于北方。 铠甲生虮虱，万姓以死亡。 白骨露于野，千里无鸡鸣。 生民百遗一，念之断人肠。”

　　这种乱世的出现，与“老张家”借助道教，谋求“改天换地”有很大关系。

　　张仲景的时代，张陵、张鲁、张角、张宝、张胜等人，先后利用道家、道教建立政权，或者发动农民起义，是引发社会动荡的一个因素。张家人在当时“人才辈出”，惹人耳目。

　　张角等人的黄巾军起义，虽然在公元184年被镇压，但是192年曹操还收编了30万黄巾军，被人称为“青州军”。曹操对这些被招安的黄巾军不敢重用而改为“屯田军”；200年官渡之战的时候，汝南郡黄巾军再次爆发，又被镇压。张陵创立的天师道，其孙子张鲁在汉中一带建立政权，一直存在到公元215年才被曹操招降，他们一直被被统治者蔑称为“米贼”。

　　在这个时期，张仲景开始了《伤寒杂病论》的写作。他说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年（公元196年）以来，犹未十稔（即205年之前），其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”

　　大病之后，常有大疫，在这长达几十年的社会动荡之中，站在潮头的张家人大批死亡和逃亡，张仲景的姓氏，由于名机，字仲景，是否受到“株连九族”的拖累？据说的他的师父叫张伯祖，也是老张家本族。

　　陶弘景《辅行诀》说：“外感天行，经方之治，有二旦六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”

　　陶弘景既主张《汤液经》与《伤寒论》之间的继承关系，又强调了《汤液经》治疗天行热病方剂的重要性。

　　陶弘景说阳旦、阴旦、青龙、白虎、朱鸟、玄武，“此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”

　　《汤液经》的“六合正精”方剂，如同排兵布阵的战法，号称与天地阴阳、四时万物相呼应，具有“升降阴阳，交互金木，既济水火”的功效，被尊封为“神明之剂”。

　　对于“古贤”这样神圣的方剂，一般人都会膜拜不已。但是，张仲景却故意“避道家之称”，打散揉碎，改名换药，经常加减，如同拆旧房盖新屋，把“六合正精”做成自己的原料。

　　当然，张仲景“避道家之称”的原因，应该不仅仅是因为他姓张。

　　天师道首领张鲁以《老子道德经》为主要经典，他教育道徒要互助互爱，“诚信不欺诈”。道徒有病，则“自首其过”。为此，设立“靖庐”，作病人思过修善之所。又设“祭酒”，主要为病人请祷。对犯法之人，不随便处罚，“三原然后乃行刑”。他还命人在境内大路边建立“义舍”，教人们不要蓄积私财，多余的米肉交义舍，以供过往之人食用。不过，只能“量腹取足”，不可多吃多占，“若过多，鬼辄病之”。

　　天师道、太平道，借助为大众治病，来发展道教，号令天下的政治手段，已经引起了朝廷的注意，就好像前些年邪教利用“轮子功”危害社会，让气功一词一落千丈，很多人谈气功色变，不再相信气功了。

　　社会上思想混乱，读书的士大夫阶层觉得生命如飘荡的蓬草，不再追求健康长寿的养生保健，而是得过且过的苟且偷生。张仲景感叹说：“哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。”

　　张仲景认为，社会上的医生，也不思进取，“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”

　　张仲景自认为是一个“留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”的高明医生，但是，行医治病，治病救人，如同华佗那样，也会招来祸端。

　　因为那是一个特殊的时代，如果在家里看病，会有很多南来北往的患者，进进出出，颇似传道的活动；被人请去，外出行医，也会聚集很多民众，与传教召集信徒很难分辨清楚。而且，太平道、天师道的领袖，都是以治病救人为手段的政治天才。

　　张仲景无论是长沙太守，还是南阳县令，坐堂问事是他的职业；坐堂行医，来再多的患者，也可以避免“借行医之名，行传道之实”的嫌疑。因此，笔者大胆想象，“坐堂行医”首先是张仲景无可奈何的一种“避嫌”选择。这个推断，与他撰写《伤寒杂病论》的“革新”方式，有着密不可分的内在联系。

　　“尊师重道”是亘古不变的传统，在西汉儒教尊敬经典的时代，“师法”、“家法”都很严格，很难出现拆了《汤液经》，改造《素问》六经，编制《伤寒论》的事情。但是，东汉末年“太学经师”，解释经典走向了烦琐哲学的异端，一句话的解释可以达到几万言，“皓首穷经”也学不了多少真东西。

　　东汉末年，鸿都门学重视辞赋、文艺，受到汉灵帝政府重用，严重地冲击了太学的经典传承。“举秀才不知书，举孝廉父别居”，世风日下。黄巾军起义，群雄并起，天下大乱，天师道、太平道等大胆制造经典，也给了张仲景突破藩篱的精神力量，他对前人流传下来的医学经典，进行了颠覆性的改造。

　　首先，在著作的编排上，《汤液经》用脏腑辨证论百病，用“六合正精”系列方药，治疗外感热病和天行。先列五脏辨正体系，有小补心汤、大补心汤；小泻心汤、大泻心汤。也有小补肺汤、大补肺汤；小泻肺汤、大泻肺汤。还有补肝、泻肝；补肾、泻肾；补脾、泻脾的方剂，并且都是有大有小，对仗整齐，体系完整。

　　《伤寒杂病论》的编写体例与《汤液经》不同，后者五脏辨证百病在前，诊治热病天性的“六合正精”四神方在后。张仲景如果按照《汤液经》的体例写一部新书，应该叫《百病热病学》，而不是《伤寒杂病论》。

　　《汉书艺文志》记载的经方，以及《素问》《灵枢》论述百病，都重视脏腑辨证。《金匮要略》虽然也重视脏腑，但是在形式上远没有《辅行诀》所收载的五脏补方、泻方各分大小那样规整，一般也不用脏腑命名方剂。

　　张仲景为了突出伤寒病的诊治，把百病统称为“杂病”，可见伤寒病的“独尊地位”的确立，是张仲景留给后人最重要的“家训”。此前的《素问》《灵枢》，只有用“热病”命名的章节，没有用伤寒命名的专篇。

　　张仲景之后，伤寒学家、伤寒著作逐渐涌现，“热病”、“天行”很快就成了“绝学”，没有人专门研究，也没见有人撰写专著。

　　这是中医历史上，诊治模式的重大转化。模式是人们解决复杂问题，最简单实用的技术路线。此后，明清温病学家的崛起，也是“模式转化”的结果。

　　张仲景对于《素问·热论》的传经理论，以及《汤液经》的“六合正精”的方剂体系，从临床实际出发，进行了大胆的改造和创新。

　　《素问·热论》对于“伤于寒”的热病，按照每一日传一个经的模式，分类临床证候，发病日期具有“决定作用”，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，日期与证候的对应关系，非常严格，固定不变。并且提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。

　　验之临床，“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷十分突出。是遵从经典，将错就错？还是大胆改革？如何改革？

　　张仲景吸收《素问·热论》学说之精华，按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，处处以证候为据，体现了辨证论治的治疗思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。

　　《伤寒论》之中，论述伤寒的病程，经常见到“二三日”、“四五日”、“五六日”、“十余日”等不确定的日期描述，这种“或然”之词，完全基于临床实际情况，也是对于“日传一经”的明确否定。

　　当然，张仲景治疗伤寒病的丰富方法，也绝对不是汗法、泄法可以概括的。

　　按照衣之镖先生的研究［5］，阴旦汤、阳旦汤有一个共同的药物组成，都有芍药、甘草、生姜、大枣四味药，可以叫“混元汤”；它加桂枝为小阳旦，加黄芩则成小阴旦；再加人参，就成为“大方”。这是一个规律性很强的原则［6］。

　　张仲景在《伤寒论》之中，并没有完全遵循这些原则，而是“另起炉灶”，根据病情提倡“观其脉证，随证治之”。

　　以热病天行为例，仲景不仅注重外感病的发热，而且对发热的不同程度，发热的伴随症状，都进行了细致的区别，给予不同的治疗方法，也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒，属于表证发热，无论病程是几天，都需要发汗解表治疗。再进一步划分，在发热恶寒同时存在的时候，如果属于没有汗出，或有脉浮紧和呼吸喘促，可以使用麻黄汤；如果发热恶寒，伴有汗出，或有鼻鸣干呕，应当使用桂枝汤；如果是素有咳喘，又新有外感表证，则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁；如果外感表证，发热恶寒的同时，有饮邪停聚心下，则需要用小青龙汤进行治疗；如果发热恶寒的同时，兼有内热口渴，烦躁身痛，则需要用大青龙汤治疗。

　　临床上常常有误治之后，表证未去又添新的正气损伤，如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证，应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。

　　这样一来，既摆脱了《素问·热论》的“日传一经”束缚，也不受《汤液经》的“六合正精”限制，而是根据“辨证论治”的实际需要，产生出一系列的“经方”，每一个“经方”都是不同病机的概括，而不是膜拜“神明之剂”，不敢越雷池一步。

　　《伤寒论》对下法的使用，也很细致：用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里；桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结；十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结，或是痰饮与热互结，等等。

　　仲景治疗伤寒的法则、方药，细密如此！决非汗、泄二法，或汗、吐、下三法的几个药方，所能简单概括。

　　仲景六经辨证的内容，博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞技能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”

　　王叔和作为有幸整理《伤寒杂病论》的第一人，他在《脉经》之中，把张仲景的著作精华吸收进来，并且是按照“可”、“不可”汗、吐、下等治法进行分类，而不能完全揭秘张仲景六经辨证的突出贡献。

　　唐代医学大家孙思邈说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”。

　　王叔和、孙思邈所说的“伤寒热病”，强调了伤寒学家对于热病学术的继承，却没有揭示从热病到伤寒的“诊治模式转化”，也难以预见日后的温病学创新。

　　仲景六经辨证的学术特长，是在宋代之后才被认识的。由于缺乏《辅行诀》这样的学术著作提供线索，所以，在长达两千年的历史过程里，人们对于张仲景的困惑，以及他的贡献，知之不多，研究不够。

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