德高望重的国医大师路志正行医八十余载，特别重视中医理论研究的继承与创新。在遵循中医整体观念和辨证论治原则的基础上，提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”系统调理脾胃的学术思想。

　　下面，我就结合自己临床诊疗实践及参加专班培训，与大家分享我学习国医大师路志正调理脾胃十八字诀心得体会。不妥之处，敬请同道指正。

　　3月15日，我作为省优才有幸参加了“国医大师路志正临床经验传承班”后感到收获颇丰，不但打开了自己的中医思维思路，而且觉得老师们的讲课如一盏明灯，照亮引领我在日常工作中前行路程。培训回来以后，我立即做了两件事，一是再温习总结一下这两天的学习内容，二是写学习感悟3篇，今天把路老师调理脾胃十八字决的理解，从各个杂志今论文中筛选成篇，总结临床看病心得再提高升华，我觉得这才是我这个阶段学习中医的主要任务。

　　一、脾胃为后天之本，气血生化之源，持中央方可安和四方。“持中央”狭义上是指在治疗疾病的过程中，应始终围绕中州脾胃的特性和生理功能，结合脾胃与其他各脏腑的生理病理关系治疗有关的各种疾病。路老所提出的“持中央，运四旁”，与《素问·玉机真脏论》之“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”，以及《素问·太阴阳明论》之“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”有异曲同工之妙，是系统调理脾胃学术思想的高度概括。

　　（1）持中央以滋养五脏：自东垣以下，历来有“补肾不如补脾”之说，凡出现肺气虚、心血虚、肝阴虚、肾精虚等各种五脏精气血津液不足或虚损劳伤，都可以在滋养本脏的基础上，持中央补养后天以助五脏生化，充养五脏之体，“调脾胃即所以安五脏”。叶桂《临证指南医案·卷一·虚劳》指出“上下交损，当治其中”。《类经·论脾胃》中强调“治五脏以调脾胃”。《慎斋遗书·卷二·辨证施治》又云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失……治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。”《医门揽要》指出：“盖脾胃强盛则饮食消化，而津液生生不息矣。故古人云：调养脾胃，乃医家王道。”以上都充分说明了脾胃为后天之本，调理脾胃治疗五脏的意义。

　　（2）持中央以生养血气：脾胃为气血生化之源，凡气血不足之证，临床上见到各种出血、贫血、月经量过多等血虚病变，采用健中养血为主，归脾汤之类是也；凡见习惯性感冒，气息短促，倦怠乏力，气短懒言，语声低弱，言语无力，不耐疲劳等气虚病变，不论何脏气虚，都可以采用健脾补气固表的方法治疗，四君子汤或六君子汤之类是也。

　　由此可见，临证当时时顾护中焦脾胃，斡旋中央，帷幄四方。于病黎，唯有持中央，调后天，才能摄纳有常。

　　二、“四旁”以运为要。

　　《金匮要略》云：“五脏元真通畅，人即安和。”此为人体健康的基石，也是治愈疾病的最终目的。路老认为：安和四旁以运为要。脾主一身之运化，而胃又为六腑之一，以通为用，所以脾胃总以运为要。唯运才能通达四旁。

　　“运”以气机为本，协调脏腑、四肢百骸。肝随脾升，胆随胃降，若四旁失运，则土气冲和，脾不能升而胃不能降，肝脾并郁而不升，胆胃同滞而不降；肝木主升，若肝木不升，生机抑遏，下焦生热；胆木化气于相火，胆木右降，则相火蛰藏，若胆木逆升，相火上炎，肺金被克，清气郁蒸，上焦生热。金木者，水火所由以升降也，木直则肾水随木而左升，金从则心火随金而右降。木曲而不直，故肾水下润，金革而不从，故心火上炎。此皆中土失运，升降失司，气机失调，五脏失和之病。可见临证中，需通晓各脏腑之特性，把握脾胃与其他脏腑的关系，知其与四时、四方六合之变，所处地域、人之禀赋、水土、生活习俗之异，达成脏腑协调和谐之目的。

　　再者，“运四旁”与“持中央”密不可分，相辅相成，相得益彰，只有持中央，四旁才得以运转，更助中枢之硕健。

　　三、怡情志。现代社会竞争尤为激烈，社会关系复杂，社会心理因素对身体健康形成的危害也越来越大，西医学模式由原来单一的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。在两千多年前的《黄帝内经》中就明确提及“怒伤肝”、“喜伤心”、“悲伤肺”、“恐伤肾”、“思伤脾”等七情致病因素的存在。在临床中我们发现，很多疾病仅仅依靠药物治疗，效果并不显著，还需结合“治神”的方法。

　　历代医家多奉《黄帝内经》为圭臬，不论在四诊和临证中，还是在养生保健、针灸等方面均非常注重人的“神”，如《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。”可以看出“神”在人体中具有十分重要的作用。《灵枢·九针十二原》：“……粗守形，上守神，神乎神，客在门……”《灵枢·小针解》“……神者，正气也”及“上守神者，守人之血气有余不足”明确要求高水平的医师在临床中需时时顾及患者的“神”。

　　情志致病与肝的关系最为密切，肝气和则五志易和，肝气乖则五志乖。肝失疏泄，气机郁滞，乘脾克胃。现代工作生活方式常思虑过度，久坐少动，久之则思虑伤脾，久坐伤肉。所以，路老强调“怡情志”多肝脾同治，以条畅气机为先。

　　四、调升降。土为中枢，升降之源。

　　脾为脏，属阴，喜燥恶湿，得阳始运；胃为腑，属阳，喜润恶燥，得阴始安。脾与胃，一脏一腑、一运一纳、一润一燥、一升一降，是阴阳对立与互根的辨证关系，既相互依赖，又相互制约，即相反相成。脾主升清，以升为主，故“脾宜升则健”（《临指南医案·脾胃》）；胃主通降，以降为和，故“胃宜降则和”（《临证指南医案·脾胃》）。胃的通降还包括小肠将食物残渣下输于大肠，以及大肠传化糟粕的功能活动在内。胃的通降，相对于脾的升清而言，则是降浊。胃的通降，是继续受纳的前提条件。小肠的受盛、化物功能和泌别清浊的功能，实际上即是脾胃升清降浊功能的延伸和具体体现。大肠的传导变化作用，也是胃的降浊功能的延伸。同时脾胃气机升降也与肺气的宣降、肾的气化功能有关。在脏象学说中常以脾升胃降来概括整个胃肠系统的生理功能。脾主运化升清，体阴而用阳，阳者主升；胃主受纳腐熟，又主通降，体阳而用阴，阴者主降。由此可见脾升胃降是人体气机升降之枢纽，所以《医门棒喝》认为：“升降之机者，在乎脾胃之健。”生理上脾胃纳运相合（《景岳全书·饮食门》引王节斋语：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也。”）、升降相因（《临证指南医案》说：“纳食入胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”）、燥湿相合（《临证指南医案》说：“太阴湿土得阳始运；阳明燥土得阴自安。”）。脾胃纳运功能正常，气机升降协调，则正气旺盛，邪不可干，百病皆无，正如《四圣心源》说：“中气健旺则胃降喜纳，脾升而喜运，水谷腐熟，精气滋生。”当脾不升清，胃不降浊，气机升降失司，则出现诸多疾病，正如《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”

　　人体在动态平衡中达到阴平阳秘、精神乃致的平衡状态。关键在于人体气机的升降条畅。路老重视脾胃升降在整个人体气机中的作用，只有升降有序，心肺之阳降，肝肾之阴升，精微物质才能输布全身，糟粕及废物才能排出体外，从而维持人体正常的出入平衡。

　　脏腑之阴阳属性与其生理功能及所喜恶的环境密切相关，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，肺主升清而恶湿阻，肝体阴顾润燥，用阳而喜柔润，临证之时，必考虑脏腑之阴阳属性和其喜恶，用药勿过于温热而伤其阴，亦勿过于寒凉而碍其阳。此外，药物自身有其刚柔润燥之殊，遣方之时，倘若用药阴柔滋腻，少加入理气畅中之品，以防其碍胃；温补为重，亦不忘佐以滋阴之味，以防其过燥伤阳。做到补而不壅、滋而不腻、消而勿过，才是圆机活法。

　　五、纳化常脾主消磨，胃主受盛，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生。路老尝谓：“不纳者胃损，不化者脾伤，纳化皆难则脾胃俱困。凡能纳而不能化者，乃胃不病而脾病也，当治脾；凡纳呆，食之而安然者，乃胃病而非脾病。”脾气主升，胃气主降。纳化失常仍然是脾胃升降失调的问题，其病因可因中虚，可因气郁，可因湿阻，可因食滞等。不一枚举，盖审证查因，随证治之，纳化得常，中焦得运，升降乃调。

　　“纳化常”作为调理路老脾胃法的最后一个原则，与“持中央”首尾相应，万法归一，不离其中。纳化常既是路老调理脾胃诸法之一，更是路老调理脾胃的终极追求，也是治疗是否有效的评判指标。纳化有常，则患者纳食馨，运化实，营养充，百病难生。

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